Расстройства настроения, ассоциированные с эпилепсией.

[astelo]

Расстройства настроения, ассоциированные с эпилепсией: подходы к диагностике и терапии

Нарушения настроения у пациентов, страдающих эпилепсией, настолько часты, что воспринимаются пациентами и клиницистами как неизбежная составляющая часть болезни. В результате эти нарушения у большей части пациентов остаются нераспознанными, тип расстройства не диагностируется и не рассматривается как мишень для лечения. В то же время аффективные расстройства наносят существенный ущерб качеству жизни пациента, ухудшают его социальное функционирование, увеличивают затраты на ведение пациента. Например, исследование Johnson et al., 2004, проведенное у пациентов с фокальной эпилепсией, показало, что вклад депрессии в снижение качества жизни пациентов с эпилепсией составляет 35%, а факторы, связанные с эпилепсией, - менее 20% [1]. Причем значимое влияние депрессии на качество жизни сохраняется и после достижения контроля припадков или снижения частоты и тяжести припадков, а также нивелирования других негативных психосоциальных факторов. Это исследование ярко демонстрирует, что патогенный эффект сопутствующих эпилепсии аффективных нарушений выше, чем эффект собственно тяжести болезни (частоты, тяжести припадков, ответа на терапию, длительности болезни).

Исторические аспекты. Первые попытки описания психических нарушений при эпилепсии принадлежат Falret (1860/1861) и Morel (1860). Они подчеркивали периодичность психических нарушений у больных эпилепсией, а также яркость вспышек гнева и ярости у этих пациентов. Известный немецкий психиатр, основатель современной научной психиатрии Emil Kraepelin (1856-1926) в первой половине ХХ столетия впервые наиболее полно описал и классифицировал аффективные нарушения у пациентов, страдающих эпилепсией. Он полагал, что периодическая дисфория - наиболее частое психическое нарушение, присущее больным эпилепсией. Согласно его наблюдениям дисфорические эпизоды характеризуются чувством раздражительности со вспышками ярости или без них. Кроме того, дисфорические симптомы могут включать депрессивное настроение, тревогу, головные боли, нарушения сна, крайне редко наблюдается эйфорическое настроение. Эти плеоморфные дисфориче-ские эпизоды возникают периодически без влияния внешних триггеров при ясном сознании. Дисфорические симптомы возникают и исчезают внезапно, но регулярно повторяются через несколько дней или месяцев в том же качестве. Как правило, эти эпизоды длятся от нескольких часов до нескольких дней (чаще всего 1-2 дня). Межприступные галлюцинации и другие бредовые симптомы Emil Kraepelin рассматривал как простое расширение дисфорического настроения.

В последующем Bleuler (1949) дал близкое описание эпилептического дисфорического расстройства. Gastaut подтвердил наблюдения Kraepelin и рассматривал термин «интериктальное дисфоричное расстройство» как наиболее соответствующий типу депрессии, характерной для больных эпилепсией. Blumer описал хронически протекающее депрессивное расстройство, включающее периоды, свободные от психопатологических симптомов, и хорошо отвечающее на низкие дозы антидепрессантов. В последующем большинство исследователей отмечали плеоморфные проявления депрессии, ассоциированной с эпилепсией, и высокую представленность дисфорических симптомов.

В настоящее время комиссия по нейропсихиатрическим аспектам (Commission on Neuropsychi-atric Aspects) ILAE рекомендует разделять расстройства настроения на коморбидные с эпилепсией и специфичные для эпилепсии (табл. 1.) [2]. В то же время специфичность эпилептического дис-форического расстройства продолжает дискутироваться, некоторые авторы подвергают сомнению существование интериктального дисфорического расстройства как самостоятельной диагностической единицы [3].

Феноменология аффективных нарушений, коморбидных эпилепсии. В настоящее время дискутируются противоположные взгляды на феноменологию депрессии у лиц, страдающих эпилепсией. Несмотря на то, что современная психиатрия твердо придерживается таких классификационных систем, как МКБ-10 и DSM-Y, большинством исследователей признается, что психопатологические расстройства при эпилепсии могут выходить за пределы традиционных описаний депрессии в современных классификационных системах. Общепризнано, что эпилепсия может акцентуировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затрудняет диагностику у этой категории больных. Тем не менее у части пациентов вполне возможно классифицировать нарушения настроения согласно современным классификациям. Например, Kanner et al. среди 97 пациентов с рефрактерной эпилепсией и депрессивными эпизодами смогли выделить 28 (29%) пациентов, депрессия которых удовлетворяла DSM-IY критериям большого депрессивного эпизода. Оставшиеся 69 (71%) пациентов не вполне соответствовали DSM-IY критериям каких-либо категорий расстройств настроения [4]. В первую очередь критериям не удовлетворяет длительность эпизодов депрессивного настроения. В клинической картине этой категории больных часто присутствуют следующие симптомы: ангедония, тревога, бросающаяся в глаза раздражительность, низкая толерантность к фрустрации, лабильное настроение, трудно вербализуемые неприятные телесные сенсации, в том числе болевые. Некоторые пациенты также жалуются на изменение аппетита, нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания. Большинство симптомов характеризуется быстрым нарастанием и спадом с последующим повторением. Эти эпизоды активной симптоматики чередуются с периодами благополучия, длящимися от одного до нескольких дней. Описанная семиология больше напоминает дистимическое расстройство, но периодические вкрапления периодов, свободных от психопатологической симптоматики, противоречат МКБ-10 критериям данного состояния. Кроме того, феноменология депрессии также может маскироваться побочными эффектами противоэпилептиче-ских препаратов (ПЭП). Предположительно как нежелательный результат современных противо-эпилептических препаратов, в настоящее время дисфорические симптомы более продолжительные и депрессивные симптомы порой более выражены, чем раздражительность. Большинство авторов признают, что между эпизодами большой депрессии у больных эпилепсией наблюдается дистимия, в клинической картине которой, напротив, доминирует раздражительность. По нашим собственным наблюдениям раздражительность с элементами агрессии, направленными вовне и на себя, зачастую является ядром нарушения настроения. Уровень депрессии по шкале CES-D и показатели шкалы оценки гнева и ярости как состояния высоко коррелировали между собой (р=0,000072) [5].

Чрезвычайно важно иметь доступный стандартизированный инструмент диагностики депрессии, валидный для популяции больных эпилепсией. Специальные исследования показывают, что рейтинговая шкала депрессии Гамильтона (HRSD) может быть надежным и валидным инструментом для диагностики депрессии [6].

Феноменология специфических для эпилепсии расстройств настроения. Интермиттирующие аффективно-соматоформные симптомы часто наблюдаются у пациентов, длительное время страдающих эпилепсией. Симп-томокомплекс характеризуется плеоморфным паттерном, включающим 8 основных симптомов: раздражительность, депрессивное настроение, общая слабость, нарушение сна, болевые сенсации, тревога, страх и эйфория. Длительность симптомов крайне вариабельна: от нескольких часов до 2-3 дней. Некоторые симптомы могут наблюдаться постоянно, периодически усиливаясь по интенсивности. Наличие как минимум 3 симптомов, сохраняющихся продолжительное время, приводит к нарушению обыденного функционирования пациента [7].

Специфические для эпилепсии нарушения настроения удобнее классифицировать, исходя из их временной связи с эпилептическими припадками.

Продромальное дисфорическое расстройство характеризуется продромальным депрессивным настроением и/или раздражительностью, которые возникают за несколько часов или дней до развития припадка. Эти симптомы часто самопроизвольно регрессируют после эпилептического приступа. Родственники обычно отмечают, что после припадка пациент становится более терпимым для окружающих. В проспективном исследовании продромальных нарушений настроения Blanchett и Frommer (1986) подтвердили, что большинство пациентов имеют наиболее тяжелые депрессивные симптомы в дни, непосредственно предшествующие припадку, по сравнению с межприступным периодом. Патогенетически симптомы преиктальной депрессии рассматриваются как проявление субклинической судорожной активности или объясняются активацией биологических процессов участвующих в инициации обоих патологических состояний: депрессии и припадка..

Постиктальное дисфориче-ское расстройство характеризуется нарушением настроения, которое длится несколько часов или дней после припадка. Постиктальная депрессия редко встречается изолированно, обычно эти пациенты также подвержены эпизодам интериктальной дисфории. Симптомы постиктальной депрессии ассоциированы с комплексными припадками, исходящими из височных структур правого полушария. Происхождение этого вида депрессии связывают с ингибиторными механизмами, участвующими в прекращении припадка.

Интериктальное дисфориче-ское расстройство - расстройство настроения, которое возникает в период между приступами, имеет различную (чаще короткую) длительность и тенденцию к самоограничению. Blumer, 1998 обратил внимание, что это специфическое расстройство настроения присуще пациентам с рефрактерной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического фокуса в височной доле. Как правило, интериктальные расстройства настроения возникают спустя годы (от 2 или более) после дебюта эпилепсии. Интериктальные дисфорические симптомы представлены в различных комбинациях и обычно длятся относительно коротко (от нескольких часов до 2-3 дней). Большинство исследователей считают, что для диагностики интериктального дисфорического расстройства достаточно присутствия 3 из 8 описанных выше симптомов. Выраженность каждого симптома у одного и того же пациента может быть различна. Интересно, что обычное предменструальное дисфорическое расстройство по симптомологии идентично интериктальному дисфорическому расстройству. У женщин, страдающих эпилепсией и испытывающих ин-териктальное дисфорическое расстройство, психопатологические симптомы усиливаются и расширяются в пременструальный период. Интериктальное дисфорическое расстройство рассматривается как фактор риска внезапных суицидальных попыток и ин-териктальных психозов.

Группа итальянских исследователей Mula and Trimble, 2008, разработала самооценочный опросник IDDI (Dysphoric Disorder Inventory) для диагностики дисфорического расстройства [8-10]. Опросник состоит из 38 пунктов позволяющих оценить все симптомы интерикталь-ного дисфорического расстройства (наличие, степень тяжести). Диагноз «интериктальное дисфорическое расстройство» основан на критериях Blumer, 2004 (наличие по крайней мере 3 симптомов «умеренной» или «тяжелой» степени и вызывающих «умеренный» или «тяжелый» дистресс) [11]. Имеется возможность получить итоговый счет в баллах и счет по 3 субшкалам, отражающим 3 основных группы симптомов, описанных Blumer: лабильные депрессивные симптомы, лабильные аффективные симптомы и специфические симптомы (табл. 2).

Кроме того, IDDI также определяет тяжесть (IDDIsev) в целом и дает возможность оценить степень влияния или дистресс, вызванный отдельными симптомами. Общий счет по IDDI и счет по субшкалам имели очень высокую степень корреляции между собой (0,68-0,85). Опросник показал приемлемую чувствительность и отличную специфичность по сравнению со скрининговы-ми опросниками для большой депрессии или биполярного расстройства. В приложении к опроснику имеется 6 вопросов, исследующих течение расстройства, длительность дисфорических симптомов и их взаимосвязь с приступами или терапией ПЭП.

Альтернативные аффектив-но-соматоформные синдромы. Депрессия, тревога, деперсонализация, дереализация, неэпилептические (демонстративные) припадки могут быть клиническим маркером принудительной нормализации [12]. Термин «принудительная (насильственная) нормализация» введен Landolt (1953) и определяется как психотическое состояние, вызванное нормализацией ЭЭГ или значительным улучшением по сравнению с предыдущей записью. Развитие насильственной нормализации связывают с изменением баланса нейротрансмиттеров, играющих роль в развитии эпилептических припадков и психических нарушений. В качестве одной из последних гипотез, объясняющих этот феномен, рассматривается специфичный вид каналопатии.

Лечение аффективных нарушений. Несмотря на осознание клиницистами чрезвычайной распространенности расстройств настроения у больных эпилепсией, крайне мало доказательных исследований по лечению психопатологических синдромов у этой категории больных. Не сформулированы не только стандарты лечения, но даже положения рекомендательного уровня скорее базируются не на доказательных исследованиях, а на эмпирическом опыте экспертов.

После осознания аффективных нарушений у пациента клиницист, как правило, в первую очередь задается вопросом, возможно ли нивелировать эти нарушения, применяя только коррекцию ПЭТ. У пациентов со специфическими для эпилепсии нарушениями широко используются психотропные эффекты антиэпилептических препаратов (АЭП) (табл. 3). Знания о психотропных эффектах АЭП лимитированы отсутствием полномасштабных работ, проведенных на популяции больных эпилепсией.

Наиболее востребованы препараты, обладающие стабилизирующим настроение эффектом. Например, эффективность вальп-роатов при коррекции маниакальных эпизодов сравнима с литием, карбамазепин используется как профилактическое средство при быстрой смене фаз биполярного расстройства. В то же время не проведено больших контролируемых исследований по изучению психотропного эффекта АЭП у больных эпилепсией, ассоциированной с нарушениями настроения. Тем не менее ведущие эксперты рекомендуют дополнительно включать или корректировать дозу АЭП, имеющих стабилизирующий настроение эффект, при некоторых типах нарушения настроения у больных эпилепсией (табл 4.). В отдельных случаях могут быть полезными также новые АЭП, обладающие избирательным психотропным эффектом (например, антидепрессивный эффект ламиктала или антитревожный эффект прегабалина).

Для коррекции интериктального дисфорического расстройства используется комбинация АЭП и антидепрессантов [14]. Первый шаг заключается в оценке возможности коррекции ПЭТ. В случае допустимости изменения терапии осуществляется переход на АЭП с позитивными психотропными эффектами, среди которых лидирующую позицию занимают вальпроаты. Вальпроаты на протяжении десятилетий используются как стабилизаторы настроения при биполярном расстройстве, а также для усиления эффектов антидепрессантов при рефрактерной депрессии. Эффект при использовании вальпроатов возникает на 4-5-й день, а их эффективность составляет 50-70%. Адъювантная терапия вальпроата-ми считается многообещающим подходом для лечения пациентов с атипичными невротическими или аффективными расстройствами с подпороговой биполяр-ностью в дозировке на нижней границе, используемой при клинически ярко выраженных биполярных расстройствах [15]. Вальпроаты в монотерапии или комбинации с антидепрессантами успешно используются также для лечения предменструального дис-форического расстройства. Широкое использование вальпроатов для коррекции настроения у пациентов без эпилепсии является дополнительным аргументом для лечения или профилактики вальпроатами специфических для эпилепсии расстройств настроения. Действительно вальпроаты рассматриваются как препараты первой линии для лечения расстройств настроения у пациентов с эпилепсией. Лучшие результаты демонстрируют формы препарата с модифицированным высвобождением. Депакин® Хроносфера -препарат с замедленным высвобождением действующего вещества - обладает минимумом побочных эффектов, связанных с пиковыми концентрациями. Стабильная концентрация в крови вальпроата обеспечивает более быструю стабилизацию настроения.

Расстройства настроения значительно чаще возникают у лиц с неконтролируемыми ПЭТ эпилептическими припадками. Крупномасштабное исследование, проведенное на российской популяции больных эпилепсией, показало, что частота эпилептических припадков и депрессия являются важнейшими факторами ухудшения качества жизни больных [16]. Депрессия при эпилепсии мультифакториальна по природе. В первую очередь эпилепсия сама по себе фактор риска развития аффективных расстройств, а отсутствие контроля над приступами дополнительно утяжеляет состояние. Еще Blumer, 1998, обратил внимание, что интерик-тальное дисфорическое расстройство присуще пациентам с рефрактерной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического фокуса в височной доле. Напротив, достижение контроля или урежение эпилептических припадков может привести к стабилизации настроения. Поэтому для пациентов с неконтролируемыми припадками и депрессией также первым шагом терапии аффективных нарушений является коррекция ПЭТ. Например, наблюдательное исследование эффективности, переносимости и качества жизни взрослых пациентов с различными формами фокальной эпилепсии при переключении с пролонгированных форм вальпроатов и карбамазепи-нана в случае их непереносимости и/или недостаточной эффективности на монотерапию Депакин® Хроносфера показало улучшение показателей эмоционального состояния больных [17].

При недостаточной эффективности коррекции ПЭТ предпринимается второй шаг - назначение антидепрессивной терапии. Основные положения назначения пациенту с эпилепсией антидепрессанта включают:

использование низких доз в инициальном периоде лечения;
медленное наращивание дозы до целевых дозировок;
применение препаратов с минимальным проконвульсивным эффектом.
Классические антидепрессанты в настоящее время редко применяются у пациентов с эпилепсией. Существует общее мнение, что препаратами выбора для лечения депрессии у больных эпилепсией должны стать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС влияют на все симптомы дисфорического эпилептического расстройства с момента достижения терапевтической дозировки. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, отличающиеся минимальным потенциальным взаимодействием (циталопрам, эсциталопрам, сертралин), - идеальные препараты для начала терапии депрессии. Рекомендуется начинать лечение депрессии с низких доз антидепрессантов и при необходимости постепенно увеличивать дозу до среднетерапевтического уровня. Длительность лечения -3-6 месяцев. Необходимо периодически оценивать ответ на лечение и аккуратно проводить отмену терапии антидепрессантами.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Статья полностью с таблицами - по ссылке.