О чем тут:
✔ диагностика, краткие сведения
✔ анамнез и физикальное исследование
✔ лабораторные и инструментальные исследования
✔ эпилептические припадки, обморок и псевдоприпадки: дифференциальная диагностика
Эпилептические припадки: диагностика, краткие сведения
Сразу после припадка основное внимание уделяют восстановлению жизненно важных функций, поддержанию дыхания и кровообращения. При повторении припадка вводят противосудорожные средства . Угрожающие жизни состояния ( инфекции ЦНС , метаболические нарушения , отравления ) необходимо своевременно диагностировать и лечить.
Если неотложного лечения не требуется, выясняют, были ли у больного припадки раньше ( рис. 365.2 ).
При впервые возникшем припадке необходимо знать:
- был ли этот приступ эпилептическим припадком или другим пароксизмальным состоянием;
- каковы факторы риска и провоцирующие факторы (иногда при этом можно выяснить причину припадка);
- нужно ли помимо лечения основного заболевания назначать противосудорожные средства.
Если же припадки уже были в прошлом или диагноз эпилепсии установлен, то:
- определяют причину припадка и провоцирующий фактор;
- решают, достаточна ли противосудорожная терапия.
Эпилептические припадки: анамнез и физикальное исследование
При сборе анамнеза в первую очередь выясняют, действительно ли приступ был эпилептическим припадком. Подробный анамнез очень важен, поскольку диагностика эпилепсии во многих случаях основывается лишь на данных анамнеза, а при физикальном и лабораторном исследовании никаких отклонений не выявляется.
Для того чтобы отличить эпилептические припадки от других пароксизмальных состояний, следует подробно выяснить, какие симптомы предшествовали припадку, сопровождали его и отмечались после него; при этом необходимо хорошо знать отличительные черты разных типов припадков.
Поскольку припадки часто развиваются вне лечебных учреждений, а сами больные не помнят ни обстоятельств припадков, ни следующих за ними событий, особое значение приобретает опрос очевидцев.
Определяют также факторы риска и провоцирующие факторы эпилепсии. Диагностику облегчает выявление в анамнезе фебрильных припадков , ауры , коротких припадков, не расцененных как эпилептические, эпилепсии у родственников.
Выявляют эпилептогенные факторы: черепно-мозговую травму , инсульт , опухоль головного мозга или сосудистые мальформации . Заболевание ЦНС у ребенка можно заподозрить, подробно расспрашивая о его развитии. Определяют провоцирующие факторы: лишение сна, общие заболевания, электролитные или метаболические нарушения, острые инфекции, прием препаратов, снижающих порог судорожной готовности), употребление алкоголя или наркотиков .
Физикальное исследование направлено на диагностику инфекционного или общего заболевания. При тщательном осмотре кожи можно выявить признаки туберозного склероза ( ангиофибромы , пятна, похожие на листья ивы ), нейрофиброматоза ( пятна цвета кофе с молоком , нейрофибромы ), синдрома Стерджа-Вебера ( пламенеющий невус ), хронического гепатита , цирроза печени или хронических заболеваний почек .
Спланхномегалия может быть признаком болезней накопления , а укорочение конечности - указывать на возможность детского церебрального паралича . Определяют, нет ли признаков черепно-мозговой травмы , алкоголизма , наркомании.
Аускультация сердца и сонных артерий помогает в диагностике цереброваскулярных заболеваний.
Всем больным проводят полное неврологическое обследование, уделяя особое внимание признакам поражения коры головного мозга (гл. " Нервная система: неврологическое обследование "). Изменения психического статуса ( нарушения памяти , нарушения речи , нарушения абстрактного мышления ) возникают при поражении переднего отдела лобной доли , теменной доли и или височной доли .
Изменения полей зрения свидетельствуют о поражении зрительных путей или затылочных долей . Опускание и пронация руки , усиление сухожильных рефлексов , изменение походки характерно для поражения прецентральной извилины , а расстройства чувствительности (например, угасание при одновременном двустороннем раздражении) - постцентральной извилины .
Эпилептические припадки: лабораторные и инструментальные исследования
Биохимический анализ крови позволяет выявить метаболические нарушения, часто служащие провоцирующим фактором припадков: изменения уровня электролитов сыворотки (в том числе кальция и магния), глюкозы плазмы, признаки заболеваний почек или печени. Если есть вероятность отравления (особенно у больных из групп риска с припадками неясной этиологии), проводят токсикологическое исследование крови и мочи. При малейшем подозрении на менингит или энцефалит , а также всем ВИЧ-инфицированным , независимо от наличия признаков инфекции ЦНС, показана люмбальная пункция.
Если нельзя исключить эпилепсию, как можно быстрее проводят ЭЭГ . С ее помощью можно подтвердить диагноз эпилепсии, установить тип припадка, выявить тот или иной эпилептический синдром .
При частых припадках иногда удается зарегистрировать ЭЭГ непосредственно во время припадка.
При редких припадках на ЭЭГ можно зафиксировать патологическую активность в межприступном периоде, что в сочетании с клиническими данными и результатами КТ или МРТ часто облегчает диагностику.
Однако эпилептическая активность на ЭЭГ , например пики или острые волны, не всегда свидетельствует о заболевании, поскольку выявляется у 1-2% здоровых. Лучше всего записывать ЭЭГ после лишения сна, так как при этом эпилептическая активность регистрируется чаще.
При впервые возникших припадках почти всегда необходима КТ или МРТ головы для исключения органического заболевания. Эти исследования не проводят детям с характерным анамнезом и достоверными признаками доброкачественных генерализованных припадков , например детской абсансной эпилепсии .
При заболеваниях, сопровождающихся эпилептическими припадками, МРТ более информативна, чем КТ .
МРТ может выявить опухоли , сосудистые мальформации и другие заболевания, требующие экстренного лечения. Современные методы МРТ позволяют увидеть такие тонкие изменения, как атрофия гиппокампа при медиально-височной эпилепсии и последствия нарушенной миграции корковых нейронов. Эти изменения еще не служат поводом к экстренному лечению, однако позволяют объяснить происхождение припадков и выбрать между длительным назначением противосудорожных средств и удалением пораженного участка коры.
Если МРТ недоступна, а обследование не терпит отлагательств (например, при подозрении на инфекцию ЦНС или объемное образование), проводят КТ. В остальных ситуациях лучше подождать и сделать МРТ.
При эпилептических припадках, устойчивых к противосудорожным средствам, иногда показаны позитронно-эмиссионная томография или однофотонная эмиссионная томография.
Эпилептические припадки, обморок и псевдоприпадки: дифференциальная диагностика
В большинстве случаев диагноз можно поставить на основании анамнеза и обычных лабораторных и инструментальных исследований, включая ЭЭГ . В ряде случаев показаны комбинированный ЭЭГ- и видеомониторинг, сомнография, пробы на ортостатическом столе и электрофизиологическое исследование сердца. Остановимся на двух состояниях, с которыми чаще всего дифференцируют эпилептические припадки.
Обморок . Большие эпилептические припадки чаще всего приходится дифференцировать с обмороком ( табл. 365.6 ). Характерные черты припадка: аура , цианоз , внезапная потеря сознания , продолжительность судорог более 30 с , дезориентация , после припадка - миалгия и сонливость .
Обморок чаще провоцируется острой болью, тревогой, резким вставанием. Как правило, обморок начинается однотипно - появляются слабость , потливость , тошнота , темнеет в глазах , затем больной ненадолго теряет сознание.
Головная боль , недержание мочи и недержание кала могут отмечаться как после эпилептического припадка, так и после обморока, поэтому не могут быть дифференциально-диагностическими признаками.
Кратковременные (в течение 1-10 с) судороги часто отмечаются в начале обморока, особенно если больной остается в вертикальном положении (например, сидит в стоматологическом кресле). Судороги в этом случае возникают из-за продолжительной ишемии мозга.
Изредка вслед за обмороком развивается большой эпилептический припадок . В таком случае необходимо не только выяснить причину обморока, но и провести обследование на предмет возможности повторных припадков.
Псевдоприпадки. Псевдоприпадки очень похожи на истинную эпилепсию. Обычно они бывают проявлением конверсионных расстройств и возникают после психической травмы. Такие симптомы, как повороты головы из стороны в сторону , асимметричные, размашистые движения конечностей , генерализованные судороги без потери сознания, подергивания таза , крики или сохранность речи во время припадка в большинстве случаев свидетельствуют о псевдоприпадке, а не об истинной эпилепсии.
Однако иногда дифференциальная диагностика настолько сложна, что даже опытный специалист может ошибиться.
Так, очень трудно диагностировать псевдоприпадки, напоминающие сложные парциальные, поскольку клиническая картина истинных сложных парциальных припадков (особенно при поражении лобной доли ) крайне разнообразна, а стандартная ЭЭГ может не выявлять изменений.
В таких случаях применяют комбинированный ЭЭГ- и видеомониторинг. Большие эпилептические припадки всегда проявляются изменениями на ЭЭГ как во время приступа, так и после него. При подозрении на височные припадки при ЭЭГ помимо стандартных отведений используют дополнительные, например сфеноидальное.
Большинство генерализованных и некоторые сложные парциальные припадки сопровождаются повышением концентрации пролактина в сыворотке в течение 30 мин после припадка; при псевдоприпадках она не меняется.
Важно отметить, что псевдоприпадки и истинные эпилептические припадки могут сочетаться.
