Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Модераторы: astelo, Натэлла

Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 13:51 #26

Аддисонов криз у собаки, леченной фенобарбиталом

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Обоснование

Двухлетняя нестерилизованная самка ирландского сеттера поступила в клинику с недельной историей анорексии, летаргии, рвоты и диареи. Предыдущая проводимая медикаментозная терапия включала трехнедельное лечение подозреваемой идиопатической эпилепсии фенобарбиталом. У людей фенобарбитал ускоряет метаболизм как экзогенных, так и эндогенных стероидов.
 Скрытый текст:
Сообщение о случае

На основании истории болезни, физикального обследования, демонстрировавшего нарушение ментальных процессов и лабораторные нарушения, включая азотемию, гипонатриемию и гиперкалиемию. Был предположен Аддисонов криз. Был выполнен тест с адренокортикотропным гормоном, который подтвердил этот диагноз. Лечение внутривенным введением жидкости, глюкокортикоидов и минералкортикоидов привело к исчезновению клинических симптомов в течение 3 дней.

Заключение

По информации авторов, это первое сообщение о случае криза Аддисона у собаки, с наибольшей вероятностью связанное с назначением фенобарбитала. Поскольку, Аддисонов криз у может угрожать жизни, клиницисты должны знать об этом побочном эффекте фенобарбитала и использовать его с осторожностью у собак с пограничным гипоадренокортицизмом.

Введение

Аддисонов криз является одним из немногих эндокринных критических состояний в ветеринарной медицине. Наиболее часто наблюдается первичная адренокортикальная недостаточность, вызванная иммунообусловленным разрушением коры надпочечников. Другие причины первичной адренокортикальной недостаточности включают адренокортикальную инфильтрацию и деструкцию вследствие гранулематозных заболеваний, амилоидоза или неоплазии, геморрагии, инфаркта и ятрогенных причин. Вторичная адренокортикальная недостаточность встречается редко.

В человеческой медицине описаны четыре случая Аддисонова криза, вызванного лечением рифампицином у пациентов с субклиническим или клиническим туберкулезом надпочечников. Рифампицин является потенциальным индуктором микросомальных ферментов, вовлеченных в лекарственный метаболизм , с пиком микросомальной энзимной индукции через 2 недели после начала лечения. У пациентов с ограниченными гормональными резервами стероидный метаболизм, ускоряемый рифампицином, может вести к Аддисонову кризу.

Множественные эпизоды Аддисонова криза были индуцированы у пациентов с историей хорошо контролируемого гипоадренокортицизма после лечения рифампицином милиарного туберкулеза; Аддисонов криз не рецидивировал после замещения рифампицина другим противотуберкулезным лечением.

Идиопатическая эпилепсия является наиболее частым неврологическим заболеванием у собак и фенобарбитал является препаратом выбора при долговременном лечении. Назначение фенобарбитала в течение 6 месяцев собакам с идиопатической эпилепсией ведет к исчезновению припадков в 85% случаев. Схоже с рифампицином, фенобарбитал индуцирует некоторые печеночные цитохром Р450 (CYP) микросомальные ферменты, которые ведут к ускоренному метаболизму различных лекарственных препаратов и эндогенных соединений.

Фенобарбитал, назначенный 8 биглям в терапевтических дозах (плазматическая концентрация 16–18 μg/mL) приводил к статистически значимому увеличению активности CYP ферментов. Хорошо известно действие фенобарбитала на печеночные ферменты, особенно аланинтрансферазу (АЛТ) и щелочную фосфатазу (ALP). У 12 здоровых собак 29 –недельное назначение фенобарбитала (5мг/кг перорально 2 раза в день) значительно увеличивало сывороточные активность ALPи ALT и преходяще увеличивало активность гамма –глютамил трансферазы (GGT). Гистопатологическая оценка биопсий печени была непримечательной, также как сывороточные активности аспартат аминотрансферазы и сыворочные концентрации натощак желчных кислот и билирубина. Изменения активностей ALT, ALPи GGT наиболее вероятно были связаны с индукцией ферментов печени, а не с гепатотоксичностью.

Лечение фенобарбиталом у собак также ассоциировано с увеличенной кортикостероид –индуцированной активностью щелочной фосфатазы в печени и костях, что наводит на мысль об индукции изоэнзимов в других тканях. Это сообщение о случае описывает Аддисонов криз у собаки, наиболее вероятно, вызванный лечением фенобарбиталом, что ранее не описано в ветеринарной медицине.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 14:12 #27

Влияние ацетазоламида и последующего вентрикуло-перитонеального шунтирования на клинические симптомы и обьемы желудочков головного мозга у собак с внутренней гидроцефалией

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Обоснование
Ацетазоламид рекомендуется для снижения выработки спинномозговой жидкости у собак с внутренней гидроцефалией. Эффективность этого препарата в ослаблении клинических симптомов и в восстановлении нормального обьема мозговых желудочков не документирована. Мы предположили, что ацетазоламид неадекватно улучшает клинические симптомы
и не влияет на обьем мозговых желудочков.
 Скрытый текст:
Шесть собак с внутренней гидроцефалией были подвергнуты неврологическому обследованию и им была проведена магниторезонансная томография в день постановки диагноза, после лечения ацетазоламидом прямо до хирургической операции и через 6 недель после имплантации вентрикуло-перитонеального шунта вследствие отсутствия улучшения после медикаментозной терапии 10 мг/кг ацетазоламида 3 раза в день. Обьем желудочков по отношению к общему обьему головного мозга определялся в каждом случае. Изменения относительных обьемов желудочков и неврологический статус оценивались и сравнивались.

Результаты

Тест McNemar не выявил значимых различий в клинических симптомах до и после медикаментозного лечения (P > 0.05).Однако, клинические симптомы изменялись значительно после хирургического лечения (P = 0.001).Соотношение мозговых желудочков к головному мозгу значимо не изменялось после лечения ацетазоламидом (P > 0.05); однако, после после последующего шунтирования оно значительно снижалось (P = 0.001).

Заключение

Ацетазоламид (10 мг/кг 3 раза в день) не показал влияния на клинические симптомы или обьем мозговых желудочков у собак с внутренней гидроцефалией. После последующего вентрикуло-перитонеального шунтирования у собак значительно снижался обьем мозговых желудочков и 5 из 6 собак не имели отклонений при неврологическом обследовании.

Обоснование

Внутренняя гидроцефалией является наиболее частой врожденной аномалией центральной нервной системы у собак [1]–[5].При идиопатической сообщающейся гидроцефалии несответствие между продукцией и абсорбцией приводит к аккумуляции цереброспинальной жидкости, увеличению внутрижелудочкового давления и расширению желудочковой системы у больных животных. Лежащие в основе причины снижения уровня абсорбции цереброспинальной жидкости пока не установлены [1], [2].

Медикаментозное лечение с целью снижения высокого желудочкового давления, которое направлено на снижение продукции цереброспинальной жидкости, включает использование глюкокортикостероидов и диуретиков у собак с гидроцефалией [2]–[4]. Ингибитор карбоангидразы ацетазоламид также предлагается в качестве медикаментозного лечения некоторыми авторами [2]–[4].Чтобы обьективно оценить эффективность ацетазоламида мы сравнили развитие клинических симптомов и обьем желудочков головного мозга до и после лечения ацетазоламидом и после вентрикуло-перитонеального шунтирования.

Обсуждение

Существуют медикаментозные и хирургические методы лечения для снижения внутрижелудочкового давления спинномозговой жидкости у собак с идиопатической внутренней гидроцефалией [1]–[4]. Сообщалось о лечении ацетазоламидом у детей и, эпизодически, у собак [9], [10].Поскольку определенная информация об эффективности лечения ацетазоламидом отсутствует, мы проспективно оценили эффективность медикаментозного лечения в сравнении с последующим желудочко-перитонеальным шунтированием.

Мы установили, что обьем желудочков и клинические симптомы у собак с внутренней гидроцефалией не изменялись в достаточной степени при применении ацетазоламида в дозе 10 мг/кг 3 раза в день. И наоборот, последующая имплантация вентрикуло-перитонеального шунта снижала как желудочковый обьем, так и клинические симптомы у тех же собак, за исключением бостон терьера, у которого клинические симптомы улучшались, но вентрикуло- мозговое соотношение не изменялось.

Уже показано, что использование ацетазоламида с целью снижения клинических симптомов было неэффективным в большой группе детей с врожденной гидроцефалией [9]. Сообщалось также о прогрессировании клинических симптомов у собак с гидроцефалией, леченных при помощи ацетазоламида 10]. Экспериментально показано, что концентрация карбоангидразы в сосудистом сплетении кошек должна снижаться, по меньшей мере, до 99.95 % ее полной активности, чтобы снизить значимо продукцию цереброспинальной жидкости [13].

При наличии периода полураспада 2 ч и продолжительности действия 6–8 h [14], полный эффект ингибиции карбоангидразы может быть недостаточно длительным у собак, чтобы постоянно снижать продукцию цереброспинальной жидкости. Более высокие дозы и назначение каждые 6 часов может быть более успешным. Хотя снижение продукции цереброспинальной жидкости показано у собак, ни одно из этих экспериментальных исследований не измеряло продукцию в течение больше, чем 12 часов15], [16]. Если период наблюдения более длительный, продукция цереброспинальной жидкости может возвращаться к более высоким уровням у этих собак тоже.

Адаптивные процессы, такие как увеличенная продукция осмогенных ионов из эпендимы и сосудистого сплетения или нарушение регуляции ацетазоламид- резистентного изозима, которые могут быть продемонстрированы в эпителиальных клетках сосудистого сплетения грызунов и людей [17], может также быть обьяснением отсутствия эффекта лечения. Для случаев, представленных выше, постоперативные изменения в обьеме желудочков могут быть вызваны адаптацией тканей к сниженному внутрижелудочковому давлению.

В добавок к клиническому состоянию пациента, уменьшение обьема паренхимы головного мозга и снижение обьема желудочков головного мозга оцениваются как важные морфологические индикаторы успеха или недостаточности операцию шунтирования у людей [11]. Наши данные схожи с теми, которые сообщаются для детей с шунтированием, которые показали значительно сниженные обьемы мозговых желудочков уже в первые 3 недели после установки шунта [11].

В случае с бостон терьером причина отсутствия снижения неясна. Снижение давления не ведет автоматически к восстановлению паренхимы головного мозга, которая может уже подвергаться атрофии вследствие давления. Снижение отека и слабые изменения обьема желудочков могут быть достаточны для улучшения неспецифических неврологических клинических симптомов типа бесцельного лая или заторможенности.

После индукции экспериментальной гидрофалии и вентрикуло-перитонеального шунтирования у собак восстановление размера желудочков и макроскопической конфигурации головного мозга наблюдалось, главным образом, вследствие увеличенного обьема белого вещества вследствие регенерации миелиновых оболочек [12]. Ремиелинизация не наблюдается при хронической гидроцефалии после распостраненной деструкции аксонов. Следовательно, раннее шунтирование в возрасте 2-3 месяцев рассматривается как имеющее наибольшую важность в предотвращении постоянного тканевого повреждения [12]. Определенные временные нормы, при которых снижение высокого внутрижелудочкового давления больше не ведет к тканевому восстановлению пока не установлены.

Однако, необратимые повреждения аксонов белого вещества перед или во время терапии ацетазоламидом с малой вероятностью были у наших пациентов, поскольку последующая имплантация смогла успешно снизить желудочковый обьем у всех и улучшить клинические симптомы у 5 из 6 собак. Хотя желудочковый обьем снижался у одной собаки, ее нарушения зрения и отсутствие рефлекса угрозы сохранялись. Дефициты зрения и слепота, по сообщениям, плохо отвечают на вентрикуло -перитонеальное шунтирование у собак и кошек [5].

Обработка и распознавание визуальной информации является комплексным действием и требуют полной функциональной целостности нескольких кортикальных структур и их связей при помощи белой материи. Необратимые изменения одной или более структур зрения могут быть ответственны за постоянные дефициты зрения у этой собаки. Это повреждение может сохраняться после снижения внутрижелудочкового давления и восстановления других частей белой материи головного мозга.

Мы могли только показать, что доза 10 мг/кг неэффективна для лечения внутренней гидроцефалии. Другие дозы не тестировались. Возможно, что снижение продукции спинномозговой жидкости после медикаментозного лечения наблюдается, не не в такой степени, чтобы влиять на снижение размера желудочков.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 14:18 #28

Сравнение фенобарбитала с бромидом, как противоэпилептических препаратов первого выбора для лечения эпилепсии у собак

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Цель: сравнить эффективность и безопасность лечения фенобарбиталом и бромидами, как противоэпилептических препаратов первого выбора у собак

Вид: двойное слепое, рандоминизированное, параллельное клиническое исследование

Животные: 46 собак с естественно возникшей эпилепсией
 Скрытый текст:
Методы: животные включались в исследование на основании возраста, анамнеза, находок при физикальном и неврологическом исследовании и данных клиникопатологического тестирования.

Как для лечения собак фенобарбиталом ( 21 собака) , так и лечении бромидом (25), первоначально проводился семидневный период с нагрузочной дозой, затем сменявшийся лечением поддерживающей дозой , которая подбиралась по данным месячного мониторирования.

Эффективность и безопасность лечения сравнивались между периодами лечения (базовый и конец исследования [ обычно 6 месяцев]) и между препаратами.

Результаты: лечение фенобарбиталом приводило к исчезновению судорожных припадков (17/20 [85 %]) значительно более часто чем при лечении бромидами(12/23 [52%]);

лечение фенобарбиталом также приводило к большему проценту снижения продолжительности припадков( 88±34%) в сравнении с бромидами (49± 75%).

Судорожная активность усилилась только у 3 собак, леченных бромидами.

У собак с исчезновением припадков средняя концентрация фенобарбитала в плазме крови была 25±6 мг/мл ( доза фенобарбитала 4,1 ± 1,1 мг/кг перорально , разделив на суточную дозу на 2 введения через 12 часов), а средняя концентрация бромида в плазме крови была 1,8±0,6 мг/мл (доза бромида 31±11 мг/кг перорально , разделив суточную дозу на 2 введения через 12 часов).

Атаксия , летаргия и полидипсия были более сильно выражены в течение первого месяца для собак, леченных фенобарбиталом ; рвота была более сильно выражена у собак, леченных бромидами в течение первого месяца лечения и в конце исследования.

Заключение и клиническая значимость: как фенобарбитал , так и бромиды были обоснованными противоэпилептическими препаратами первого выбора для собак, но фенобарбитал был более эффективен и лучше переносился в течение первых 6 месяцев лечения.
Последний раз редактировалось URSA 11 фев 2019, 17:47, всего редактировалось 1 раз.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 14:21 #29

Систематический обзор безопасности калия бромида у собак

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Цель: критически оценить и суммировать доступную информацию о безопасности калия бромида у собак при судорожных припадках

Вид: систематический обзор

Выборка: 111 ссылок на сообщения о безопасности применения калия бромида опубликованных с 1938 до 2011 гг

Методы: при помощи поисковой системы PabMed без ограничений по дате были проведены поиски по терминам «калия бромид» и «натрия бромид» в декабре 2009 г и октябре 2011 г. Дополнительные статьи были найдены при помощи исследования списка статей и глав книг по судорожным припадкам и фармакологии.
 Скрытый текст:
Результаты: обратимые неврологические симптомы наиболее часто наблюдались вследствие токсикоза и были обычно связаны с калием бромида в качестве дополнительного противосудорожного препарата или вследствие высоких концентраций бромида в сыворотке крови.

Дерматологические и респираторные отклонения редко наблюдались у собак.

Было недостаточно информации для оценки эффектов калия бромида на поведение или для установления частоты встречаемости рвоты, потери веса, полифагии, панкреатитов, полиурии, полидипсии или патологий репродуктивной системы, ассоциированных с назначением калия бромида.

Факты говорят о том, что назначение калия бромида вместе с пищей может ослабить раздражение гастроинтестинального тракта и что мониторирование полифагии, нарушений выработки гормонов щитовидной железы и высокой концентрации бромидов в плазме крови может быть полезным.

Заключение и клиническая значимость: результаты говорят о том, что калия бромид не является целесообразным выбором для каждой собаки с судорожными припадками.

Практические врачи должны подбирать терапевтическую тактику лечения и клиническое мониторирование для каждой собаки.

Внезапные изменения в диете или жидкостная терапия могут осложнить контроль судорожных припадков или увеличить вероятность побочных эффектов.

Доступность соответствующе промаркированных, одобренных к применению препаратов калия бромида может обеспечить большей уверенностью ветеринаров и их клиентов в качестве, безопасности и эффективности препаратов для ветеринарного использования.
Последний раз редактировалось URSA 11 фев 2019, 17:45, всего редактировалось 1 раз.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 15:03 #30

Идиопатическое стерильное воспаление эпидурального жира и эпаксиальной мускулатуры, вызывающее параплегию у собаки смешанной породы

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Описание случая - Четырехлетний некастрированный кобель смешанной породы обследовался по поводу клинических симптомов острого начала атаксии тазовых конечностей, быстро прогрессирующих до параплегии с выраженной спинальной гиперстезией.
 Скрытый текст:
Клинические проявления – Общее физикальное обследование выявило пирексию, тахикардию и тахипное. Неврологическое обследование выявило выраженную спинальную гиперстезию и параплегию со сниженной болевой чувствительностью. Магниторезонансная томография обнаружила экстрадуральную компрессию спинного мозга на уровне T13-L1 и гиперинтенсивные поражения на Т1 и Т2- взвешенных изображениях эпаксиальной мускулатуры и эпидурального пространства.

Лечение и исход – Было выполнено декомпрессивное хирургическое вмешательство, в виде непрерывной дорсальной ламинэктомии, с массивным лаважем вертебрального канала. Культуры крови, мочи и образцов ткани области операции были негативными. Гистологическое исследование образцов ткани, полученных в течение операции, показало гнойный миозит и стеатит. Эти находки подтвердили диагноз стерильного идиопатического воспаления эпидурального жира и эпаксиальной мускулатуры с компрессией спинного мозга. Неврологический статус собаки стал улучшаться в течение недели после операции. После операции собака получила поддерживающую помощь, включая антимикробные препараты и нестероидные противоспалительные препараты. Собака могла передвигаться через месяц после операции и хорошо передвигалась, несмотря на симптомы слабо выраженной атаксии тазовых конечностей, в течение 3 лет после операции.

Клиническая значимость - Хотя идиопатическое стерильное воспаление жировой ткани, называемое панникулитом, более часто поражает подкожные ткани, редко оно может присутствовать в вертебральном канале. Специфические магниторезонансные находки, описанные в этом сообщении, могут помочь в постановке предположительного диагноза этого неврологического заболевания. Окончательный диагноз и успешный долговременый исход у этих пациентов может быть достигнут декомпрессивной хирургической операцией и гистологическим исследованием образцов ткани, взятых во время операции.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 15:07 #31

Выживание и клинический исход у собак с ишемическим инсультом

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Целями настоящего исследования были установление времени выживания, возможных предсказателей выживания и клинического исхода у собак с ишемическим инсультом. Было выполнено ретроспективное исследование собак с ранее поставленным диагнозом ишемического инсульта, диагностированного при помощи магниторезонансной томографии.
 Скрытый текст:
Ассоциация между выживанием и гипотетическими факторами риска было исследована с помощью невариабельной точной логистической регрессии. Время выживания исследовалось с помощью тестов Карлана- Мейера и регрессии Кокса.

Были выявлены двадцать две собаки. Пять собак (23%) умерли в течение первых тридцати дней после ишемического инсульта. Медиана выживания у выживших к тридцатому дню была 505 дней. Четыре собаки (18%) пока были живы к концу исследования. Правосторонние поражения создавали значительно увеличенный риск смертности с медианой времени выживания у собак с правосторонними поражениями 24 дня в сравнении с 602 днями у собак с левосторонними поражениями (P = 0.006). Клинический исход рассматривался как отличный у семи из семнадцати (41%), выживших к тридцатому дню.

У других семи собак, выживших к тридцатому дню, развивались повторные ишемические инсульты в пределах 6-17 месяцев после первого ишемического инсульта; у двух из них повторные ишемические инсульты были подтверждены при помощи магниторезонансной томографии.

В заключение, собаки с ишемическим инсультом имели хороший или отличный прогноз по времени выживания и клиническому исходу. Однако, владельцы собак должны быть информированы о риске внезапной смерти в пределах тридцати дней после перенесения инсульта и о возможности новых ишемических инсультов у выживших после перенесения первого инсульта. Смертность была увеличена у собак с правосторонними поражениями по данным этого исследования.

Изображение
Изобр.1 Магниторезонансные томограммы головного мозга ( поперечные срезы головного мозга) у двенадцатилетнего бордер – терьера, который поступил в клинику с множественными судорожными припадками, атаксией и компульсивным поведением. Гипоинтенсивная зона имеется в правом височном регионе на T1-WI (A). Та же самая зона выглядит гиперинтенсивной на T2-WI (B). Это изображение указывает на острый инфаркт зоны правой средней церебральной артерии.

Изображение
Изобр.2 Магниторезонансные томограммы головного мозга ( поперечные срезы на уровне мозжечка) у тринадцатилетнего кокер – спаниеля, который поступил в клинику с ротационным нистагмом и неспособностью поддерживать вес тела. Гипоинтенсивная зона имеется на T1-WI в бассейне правой ростральной мозжечковой артерии (А). Та же самая зона выглядит гиперинтенсивной на T2-WI, что соответствует инфаркту правой ростральной мозжечковой артерии.
Последний раз редактировалось URSA 09 фев 2019, 15:25, всего редактировалось 1 раз.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 15:19 #32

Дегенерация межпозвонковых дисков у собак: последствия, диагноз, лечение, будущие разработки. Часть 1

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Краткое содержание

Доказательства дегенерации (IVDD) межпозвоночных дисков очень часто встречаются у собак, и ее распостраненность увеличивается с возрастом. Она имеет много важных последствий, поскольку часто является прелюдией к появлению грыжи диска, которая может травмировать спинной мозг, спинальные нервы или и то и другое.

Этот обзор суммирует продвижения в диагностике и лечении IVDD с пятидесятых годов прошлого века, когда были опубликованы первые детальные описания дегенеративных изменений межпозвоночных дисков. Здесь также описываются новые подходы к лечению, ассоциированному с повреждениями спинного мозга и новые методы классификации тяжести поражений, которые разрабатываются в настоящее время.
 Скрытый текст:
Дегенеративная дегенерация межпозвоночных дисков является неизбежным проявлением старения и приводит к серии прогрессивных патологических изменений в их структуре. Однако, хотя этот дегенеративный процесс может влиять на биомеханику позвоночного столба, он имеет малую клиническую значимость, если не имеется изменений в контуре диска или выхода его компонентов, часто повреждающих спинной мозг и ассоциированные нервы. Поэтому, основной интерес представляет повреждение, которое возникает вследствие дегенерации, способ его лечения и профилактики.

В этом обзоре, мы суммировали механизмы IVDD, подчеркивая вариабельность вариантов грыжи межпозвоночных дисков (IVDH), и ассоциированные механизмы спинального повреждения (SCI), описывая обоснования для современных методов лечения и внедрения достижений в диагностике и лечении, которые разрабатываются в настоящее время.

Процесс IVDD

Нормальный межпозвоночный диск состоит из несжимаемого пульпозного ядра, происходящего из эмбриональной хорды, вместе с охватывающим его фиброзным кольцом, которое, вместе с хрящевыми конечными пластинками примыкающих позвонков, ограничивает ядро. Несжимаемая природа ядра, вместе связочным фиброзным кольцом, обеспечивает суставное соединение между позвонками, которое позволяет производить ограниченное движение в любой плоскости и тем, самым, противостоять силе сжатия, направленной вдоль длинной оси позвоночника, которая создается абдоминальными мыщцами и мыщцами, поддерживающими голову

Инициирующим фактором для IVDD у человека, видимо, является потеря диффузионной способности сосудов концевых пластинок позвонков, которые обеспечивают питание пульпозного ядра. Это снижает продукцию внеклеточного матрикса, который преимущественно состояит из гидрофильных протеогликанов и, следовательно, нарушает механические свойства ядра, приводя к вторичным дегенеративным изменениям в фиброзном кольце. Дегенерация кровоснабжения может возникать вследствие различных механизмов у человека, но у собак, IVDD наиболее часто ассоциирована с мультигенными предрасположенностями.

Некоторые из них могут вызывать васкулопатию, но, по -видимому, другие, участвующие в этом процессе гены, ассоциированы с предрасположенностью к хондродистрофии. Таким образом, хотя васкулопатия может быть важным путем в дегенеративном каскаде, преждевременное старение хордовых клеток и замещение их хондроцитоподобными клетками рассматривается как критический механизм у хондродистрофичных собак.

Анализ экспрессии генов с помощью ДНК-микрочипов здоровых дисков, в сравнении с дегенеративными дисками собак, наводит на мысль, что супрессия канонической Wnt сигнализации и caveolin-1 экспрессии могут быть критическими шагами к потере популяций хордовых клеток.

Патологические особенности IVDD у собак были описаны в классическом исследовании Хансена, опубликованном приблизительно 60 лет назад. Хансен описал 2 отчетливые формы IVDD, каждая типично встречающаяся у различных типов собак.

При хондроидной дегенерации, которая встречается преимущественно у хондродистрофичных собак, пульпозное ядро дегидратируется, его клетки дегенерируют и вся структура становится дистрофически кальцифицированной. Эта дегенерация изменяет распределение внутридискового давления, вызывая фокусы механического стресса в фиброзном кольце.

Со временем, этот патологический стресс может привести к разрыву индивидуальных коллагеновых пучков кольца, до тех пор, пока не произойдет окончательное механическое повреждение, которое может возникнуть катастрофически, выпуская дегенеративное ядро.

Эта экструзия может произойти в любом направлении, но чаще в дорсальном направлении, вследствие того, что ядро позиционировано эксцентрически в пределах кольца. Хансен ассоциировал этот тип дегенерации с хондодистрофичными собаками и назвал последующую грыжу ядра «тип 1» IVDH.

При фиброидной дегенерации, которая встречается преимущественно у нехондродистрофичных собак, кольцо находится в центре дегенеративного процесса, хотя содержание коллагена в ядре увеличивается, иногда разделяя его на 2 дольки.

Волокна кольца отделяются друг от друга, позволяя аккумулироваться тканевой жидкости и плазме. Со временем и при механическом давлении, направленном на ядро (с тенденцией к более дорсальному направлению), этот дегенеративный процесс вызывает утолщение кольца, особенно дорсально. Это может вызывать протрузию кольца в вертебральный канал, где оно может сдавливать спинной мозг или корешки спинальных нервов.

Этот тип дегенерации межпозвоночных дисков был ассоциирован с нехондродистрофичными собаками и мог вести к грыже диска, названной грыжа Хансена “типа II.”

Более недавние гистологические исследования, хотя, в общем, поддержали оригинальные описания Хансена, говорят о том, что имеется меньшая разница между дегенерацией у хондродистрофичных и нехондродистрофичных собак, чем ранее предполагалось.

Специфически, более продвинутые стадии дегенерации фиброзного кольца у нехондродистрофичных собак показали замещение хордовых клеток хондроцитоподобными клетками, что схоже с процессом, который наблюдается у хондродистрофичных собак.

С клинической точки зрения, патологическая дифференциация, выполненная Хансеном, в общем, выдержала испытание временем; большинство случаев клинически релевантной IVDH может быть классифицировано в один из 2 типов синдрома. Тем не менее, некоторые случаи IVDH не вписываются ни в одну из двух категорий.

Общим местом является наблюдение оторванных частей кольца в позвоночном канале как хондродистрофичных, так и у нехондродистрофичных собак. Далее, клинические симптомы могут возникать быстро в ассоцииации с типом II IVDH, а хронические клинические симптомы могут быть ассоциированы с типом I IVDH. Далее, имеются разногласия о том, какие собаки могут быть причислены к хондродистрофичным, поскольку кокер спаниели и бигли часто включаются в эту группу, несмотря на отсутствие характерных коротких конечностей.

Последствия IVDD
Происхождение клинических симптомов, ассоциированных с IVDD


Хотя IVDD встречается очень часто, особенно у хондродистрофичных пород, большинство больных собак не демонстрируют внешних проявлений этого дегенеративного процесса.

Когда наблюдаются клинические симптомы, они обычно возникают вследствие воздействия дегенеративного диска на нервные структуры, что может вызывать как боль, так и неврологическую дисфункцию различной степени тяжести. Растяжение волокон дорсальной части фиброзного кольца или дорсальной продольной связки также может вызывать боль активацией богатой ноницептивной иннервации, которую эти структуры содержат.

Когда наблюдаются клинические симптомы, они могут происходить как от
(1) растягивании волокон дорсальной продольной связки, что может вызывать боль за счет стимуляции ее ноницептивной иннервации; или
2) от воздействия дегенеративного диска на нервные структуры, что может вызывать как боль, так и неврологическую дисфункцию различной степени тяжести.

Термин IVDH может быть использован для суммирования механизмов, за счет которых дегенеративный диск может вызывать боль и неврологический дефицит, и расшифровывается как локализованное смещение межпозвоночного диска за нормальные трехмерные анатомические пределы диска.

Эту патологию можно разделить на 2 подтипа (игнорируя узлы Шморля; эта патология имеет неясное клиническое значение для собак), каждый из которых ассоциирован с различными типами дегенерации межпозвоночных дисков:
(1) экструзии дегенеративного ядра (тип I) или
(2) протрузии дегенеративного кольца в вертебральный канал (тип II).

Эти 2 подтипа подразумевают различные варианты повреждения спинного мозга.

Экструзия ядра приводит к смешанной компрессивной и контузионной природе поражения, пропорции каждой из них варьируют в зависимости от обьема материала и скорости, с которой происходит экструзия.

Таким образом, конечный результат может варьировать между почти полной контузией до почти полной компрессии.

Наоборот, протрузия кольца обычно, но не эксклюзивно, наблюдается в период от месяцев до лет и, поэтому, вызывает медленно прогрессирующую компрессию смежного спинного мозга. Однако, вследствие движения сегментов позвоночника, она также может дополняться динамической компрессией, при которой компрессия варьирует по тяжести от момента к моменту, в зависимости от непостоянного положения позвонков (Изобр 1)

Изображение
Изобр 1. Линейная диаграмма, иллюстрирующая динамическую компрессию, ассоциированную с протрузией межпозвоночного диска.
(А) В состоянии покоя, протрузия дорсального кольца, вызывает слабую компрессию спинного мозга.
(В) В течение спинальной дорсофлексии, спинальная компрессия усиливается. Желтая связка, находящаяся дорсальнее спинного мозга, может также способствовать компрессии спинного мозга во время дорсофлексии.

Другие типы IVDH

Увеличение использования магниторезонанансной томографии (MRI) для диагностирования поражений позвоночного столба у собак позволила идентифицировать более широкий спектр диск-ассоциированных повреждений спинного мозга.

Наиболее значимой из них является подострая экструзия очевидно нормального ядра межпозвоночного диска, предположительно связанная с супрафизиологическим, механическим стрессом во время выполнения спортивных упражнений.Часть ядра с взрывной скоростью выстреливается из кольца и его смещение может легко наблюдаться на MRI.

Этот тип экструзии диска также иногда может ошибочно отнесен к грыже межпозвоночного диска “тип III", но этот термин не должен использоваться, поскольку такие случаи не показывают наличие предшествующей дегенерации диска. Вместо этого, Хансен использовал термин травматический пролапс диска. Поражение спинного мозга. вызванное этими взрывными поражениями, широко варьирует, но может быть очень тяжелым (см ниже).

Схоже с этим, но отчетливо различающееся, поражение, описанное в шейном регионе у собак, при котором материал выглядит гиперинтенсивным на T2WMRI сканах, наблюдается вентральнее спинного мозга (Изобр 2). Рентгенологическая интерпретация поддерживает хирургические находки в некоторых случаях, является то, что материал экструдированного гидратированного ядерного материала и может быть ассоциирован с умеренной спинальной компрессией; тяжесть ассоциированной SCI вариабельна.

Изображение
Изобр 2. T2WMRI изображения от собаки с острым началом неамбулаторнорного тетрапареза и атаксии, локализованной в шейном отделе спинного мозга.
(А) Сагиттальные изображения выявили фокальную вентральную экстрадуральную компрессию спинного мозга дорсальнее C5–C6 дискового пространства с ассоциированным сужением дискового пространства и частичной потерей нормального T2 ядерного сигнала.(В) Поперечное изображение через C5/C6 межпозвоночный диск, иллюстрирующее гиперинтенсивный материал вентральнее спинного мозга с изображением типа « чайка».
Эти MRI особенности характерны для экструзии гидратированного пульпозного ядра, которая была подтверждена хирургически.

Контузия

Контузионное повреждение наиболее понятно из всех механизмов повреждений, ассоциированных с IVDH, поскольку его относительно легко воспроизвести в лаборатории. Первой моделью (кстати, опробованной на экспериментальных собаках) был метод ударного повреждения после падения, при котором определенная масса падала с определенной дистанции, воздействуя на спинной мозг, и затем удалялась.

Этот метод был значительно усовершенствован в последние десятилетия и сейчас моделирование основано на повреждении спинного мозга, контролируемое компьютером, почти исключительно с использованием грызунов, при котором скорость, сила и продолжительность контузии варьируются, и которое также включает обратную информацию, чтобы обеспечить воспроизводимость силы и удара и постоянность повреждения.

Это моделирование на лабораторных животных обеспечивает базовую информацию, на основании которой делаются выводы о биохимических и клеточных процессах, которые наблюдаются при SCI у клинических пациентов и обозреваются во многих базовых научных, медицинских и ветеринарных публикациях. Несущественное, локализованное аксональное повреждение может быть выявлено немедленно после контузии спинного мозга и имеется доказательство сосудистого повреждения, включая нарушение гемато-спинального барьера, со слабовыраженным структурным повреждением при такой травме.

После этого первичного повреждения, в течение нескольких последующих дней (приблизительно 7) развивается вторичное повреждение, запущенное немедленными сосудистыми (вазоконстрикция плюс экстравазация клеток и плазмы в нейропиль) и клеточными реакциями, которые вызывают прогрессирующее повреждение ткани с кульминирующей потерей нейронов, олигодентроцитов и аксонов и окончательным замещением разрушенной ткани тканевой жидкостью, реактивными астроцитами или и тем и другим.

Механизмы, лежащие в основе этого вторичного повреждения были установлены в предыдущие 2 десятилетия лабораторными исследованиями и это дает основание для надежды, что лечение будущего может ослаблять прогрессирующую деструкцию ткани спинного мозга, что, в настоящее время, неизбежно следует за тупыми травмами спинного мозга.

Ключевым патологическим результатом контузионного повреждения является поступление кальция в тела нейронов, аксонов, астроцитов и олигодендроцитов. Это активирует широкий круг энзимов, таких как calpains и caspases, которые активируют аутодеструктивные механизмы и могут приводить к апоптозу и некрозу.

Конечные результаты этого процесса тоже иллюстрируются в исследованиях, проведенных у эутаназированных ветеринарных пациентов. Свободные радикалы, выпускаются после энзиматической деструкции митохондриальных мембран, активированной микроглии и активации нейронной синтазы оксида азота и вызывают прогрессивное повреждение клеточных мембран и дополнительные циклы смерти клеток.

Активированные сигнальные пути воспаления вызывают нарушение тонуса сосудов и инфильтрацию воспалительными клетками нейропиля.

Активация микроглии, по- видимому, является важным событием у собак с естественно встречающимся SCI, и выпуск цитокинов в этой клеточной популяции может быть важным в управлении врожденными воспалительными реакциями. В частности, интерлейкин -1 (IL-1),фактор тканевого некроза (TNFα), и оксид азота участвуют в повреждении нейронов и олигодендроцитов; однако, имеется также доказательство, что микроглия также может играть защитную роль при SCI.

К примеру, микроглия также продуцирует трансформирующий фактор роста (TGFβ), который имеет нейропротективные эффекты и имеется прямое доказательство из invivo исследований, что трансплантация активированных макрофагов может быть ассоциирована с регенерацией аксонов и функциональным улучшением.

Нейтрофилы накапливаются в ранних стадиях и прямо вызывают клеточную гибель, поскольку они продуцируют свободные радикалы, которые разрушают клеточные мембраны. За ними следуют лимфоциты, которые становятся аутореактивными, имеющие целью ранее скрытые антигены центральной нервной системы. С другой стороны, имеется также доказательство полезных эффектов Т-клеточно -обусловленных ответов на аутоантигены из производных миелина, что говорит о тонком балансе между повреждением и защитой, которые могут зависеть от факторов, которые пока не полностью понятны.

Поступление кальция первоначально зависит от клеточной деполяризации (вследствие прямого повреждения), способствующей входу натрия, который затем обменивается на кальций,особенно в аксонах. Клеточная деполяризация также способствует выпуску возбуждающих нейротрансмиттеров, главным образом, глютамата, который может, в свою очередь, способствовать входу кальция при помощи NMDA рецепторов.

Глютамат в избытке является токсичным при этом процессе, что называется эксайтотоксичностью. Разрушение олигодендроцитов ( которые особенно уязвимы, вследствие большой площади их мембран и NMDA рецепторов) будет вести к демиелинизации аксонов, которая, в свою очередь, делает их более чувствительными к деструкции.

Итоговый гомеостаз устанавливается ответами астроцитов, что формирует новые глиальные мембраны и восстанавливает гемато-спинальный барьер. Конечным результатом является формирование глиальных рубцов, состоящих из реактивных астроцитов плюс значительное отложение протеиногликанов хондроитина сульфата и кератина сульфата, все они являются сильными ингибиторами регенерации отростков аксонов, таким образом, предотвращая восстановление поврежденных соединений в поврежденной зоне.

Как правило, неповрежденные ткани (если они остались) локализуются на периферии спинного мозга. Это наводит на мысль, что более центральные регионы более чувствительны к контузионному повреждению, вероятно, вследствие того, что кровеносные сосуды в сером веществе более легко повреждаются и внутренняя часть белого вещества находится в зоне водораздела между кровью, доставляемой периферическими артериями и кровью центральной вентральной артерии. Имеется также доказательство, что серое вещество центральной нервной системы имеет более выраженные энергетические потребности, чем белое вещество, делая его более чувствительным к нарушению кровоснабжения, ассоциированного с повреждением.

Клинические симптомы контузии

Типично, контузионное повреждение ассоциировано с быстрой потерей неврологической функции, наблюдающееся в течение от нескольких секунд до нескольких минут.

Однако, при ассоциации с IVDH, клинически наблюдаемые проявления могут встречаться в течение периода от нескольких минут до нескольхих дней, в зависимости от скорости экструзии ядра.

Локализация поражения обычно нетрудно устанавливается, на основании типичного набора клинических признаков, которые ожидаются при поперечной миелопатии в специфической локализации. В некоторых острых случаях клиническая картина может быть осложнена спинальным шоком, при котором спинальные рефлексы, каудальнее тяжелого острого поражения, могут быть сниженными (иногда в течение нескольких дней), хотя это зависит от вида (и используемого определения).

Эта клиническая картина может создавать путаницу, относительно точной локализации, поскольку снижение рефлексов конечности наводит на мысль о поражении в пределах спинального утолщения. Для примера, после тяжелого грудопоясничного повреждения сгибательные рефлексы тазовых конечностей у собак могут быть сниженными или отсутствовать в течение до 24 часов.

Внимательное рассмотрение кожнотуловищного рефлекса (панникулюса) может обеспечить точную локализацию поражения в таких случаях. Изменения в координации рефлекса мочеиспускания, которые встречаются в течение первых нескольких недель после грудопоясничного SCI, иногда также являются отражением разрешения спинального шока.

Миеломаляция может распостраняться краниально и каудально от эпицентра повреждения и в некоторых случаях будет подниматься и опускаться на расстояние нескольких сегментов, что может быть фатальным.

Она наиболее распостранена после тяжелой грудопоясничной контузии и может наблюдаться примерно у 10% собак, у которых имеется полная потеря болевой чувствительности с тазовых конечностей.

Механизмы, вследствие которых развивается восходящая миеломаляция, неполностью понятны, предполагается, что миеломаляция развивается вследствие ишемии, вероятно, происходящей вследствие спазма и тромбоза сосудов.

Типичные клинические симптомы восходящей и нискходящей миеломаляции включают потерю изначально нормальных спинальных рефлексов, включая сгибательные рефлексы на грудных и тазовых конечностях, респираторный дистресс и, в конце концов, во многих случаях смерть, как результат респираторного паралича.

Угрожающие симптомы ее развития, такие как сниженная температура тела и восходящий cutoff, кожнотуловищного рефлекса (панникулюса), могут быть выявлены в течение примерно 2 дней после повреждения. При этом состоянии не существует лечения, а собаки с дистрессом должны быть эутаназированы.

Компрессия спинного мозга

Хотя компрессия спинного мозга часто наблюдается как у людей, так и у животных, существует на удивление мало лабораторных исследований этой патологии.

Давно известно, что хроническая компрессия приводит потере аксонов с признаками дегенерации Валериана в сегментах дистальнее поражения, и, в общем, представляется, что повреждение белого вещества более заметно.

Механизмы, вследствие которых это происходит, еще не выяснены, но считается, что они вызваны плохим кровотоком за счет повышения давления в пределах границ мягкой мозговой оболочки. Однако, также имеются доказательства, полученные из in vitro исследований, что слабая компрессия может вызывать обратимый блок проведения, вероятно, обусловленный изменениями в мембранной проницаемости. Пролонгированная компрессия спинного мозга у экспериментальных животных ассоциирована с демиелинизацией.

В 1969 г Райт и Палмер описали гистологическую картину спинного мозга, который испытывал компрессию в течение длительного периода времени, и пришли к выводу, что нарушение венозного дренажа было ответственно за плохой кровоток через очаг поражения.

В более позднем экспериментальном исследовании у собак, al-Mefty et al сообщили, что эпицентр поражения был в водоразделе отделов спинного мозга, в соединении между регионом, снабжаемым периферическими артериями и вентральной спинальной артерией. Поэтому, в этой модели, наиболее поврежденной зоной, вероятно, является периферия серого вещества, но при этом повреждается как серое, так и белое вещество.

Однако, в этой модели использовалось дополнительное увеличение давления, для того, чтобы продуцировать долговременную компрессию, и был вовлечен шейный регион, наводя на мысль, что динамическая компрессия также может играть важную роль. И наоборот, в других моделях демонстрировалась прогрессивная потеря серого вещества, в зависимости от продолжительности и выраженности компрессии, наводя на мысль о том, распределение повреждения при хронической компрессии включает как серое, так и белое вешество. Оценка патологического материала от собак с хронической протрузией диска поддерживает эту точку зрения.

Изображение
Изобр 3 Поперечный полутонкий срез через регион хронической спинальной компрессии, иллюстрирующий большую потерю серого вещества, * показывает единственный остающийся регион серого вещества (дорсальный рог. Также имеется существенная потеря белого вещества и целостности аксонов. Голубой толуидин, шкала: 500 мм.

Клинические симптомы компрессии спинного мозга

Компрессия спинного мозга, вызванная типом II IVDH, классически ассоциируется со слабо выраженным началом клинических симптомов. Владельцы типично сообщают о потере функции, встречающейся в течение периода от недель до месяцев, часто с периодами внезапного острого ухудшения состояния. Симптомы зависят от локализации поражения и могут включать дефицит как серого, так и белого вещества и обычно прогрессируют очень медленно.

Симптомы боли могут отмечаться владельцами, хотя они, вероятно, не отражают компрессию спинного мозга (поскольку паренхима спинного мозга не содержит болевых рецепторов), но могут отражать стимуляцию болевых рецепторов фиброзного кольца или возникают вследствие компрессии нервов.

Поражения спинномозговых нервов

Грыжа межпозвоночного диска также может вызывать повреждение периферических нервов, вследствие близости спинальных нервов к межпозвоночным дискам. Хотя контузионные повреждения нервов могут встречаться как результат поражений межпозвоночных дисков, эти эффекты самопроизвольно исчезают, в то время как компрессия является более частой и более трудной для лечения.

Существуют 2 основные анатомические локализации, в которых наблюдается компрессия нервов — позвоночный канал в поясничнокрестцовом регионе и позвоночные отверстия в любом межпозвоночном пространстве.

Нервы в межпозвоночных отверстиях чувствительны к компрессии, если грыжа межпозвоночного диска локализуется скорее латерально, чем дорсолатерально и иногда может сдавливать нерв латеральнее отверстия. Спинальные нервы часто сдавливаются при типе I TL IVDH и это является вероятным источником боли.

В шейном или поясничнокрестцовом регионах латерализованные экструзии дисков могут вызывать хромоту или боль в конечности из-за компрессии нервов. В поясничнокрестцовом регионе, один или несколько нервов в cauda equina могут быть сдавлены в пределах позвоночного канала, вызывая различные клинические симптомы, ассоциированные с дефицитом функции каудальных поясничных, крестцовых и каудальных нервов.

Латерализованные поражения межпозвоночных дисков также могут встречаться в поясничнокрестцовом регионе и животные с такой патологией обычно чаще демонстрируют хромоту, чем типичный неврологический дефицит, которая может привести владельцев на консультацию к ортопеду. Компрессия нервов может очень болезненна и этот тип поражения должен подозреваться у животных, которые демонстрируют резкую боль, даже без наличия других локализованных симптомов.

Дифференциальный диагноз

Вариабельность начала и прогрессирования клинических симптомов, относящихся к IVDH, означает, что часто имеется длинный перечень возможных диагнозов для заболевших животных. Хотя IVDD наблюдается в пределах позвоночного столба, локализации, в которых IVDH выявляется как клиническая проблема относительно ограничены.

В грудопоясничном регионе примерно 75-80 % острой IVDH наблюдается между T11и L1 дисковыми пространствами и схожая пропорция острой щейной IVDH локализуется от С2 до С4. Хроническая IVDH наиболее часто наблюдается в каудальном шейном, грудопоясничном соединении и на уровне L7/S1.

Грудопоясничный регион, как предполагается, более чувствителен, поскольку он лежит в месте соединения между имеющим массивную мускулатуру (и, поэтому, относительно ригидным) поясничным регионом и ригидной грудной клеткой. Кроме того, имеются изменения в ориентации суставных фасеток синовиальных суставов в пределах этой зоны

Предрасположенность каудального шейного региона к хронической IVDH связана с увеличенными ротационными усилиями, которые могут быть приложены к межпозвоночным дискам, благодаря ориентации суставных фасеток. Поясничнокрестцовый регион может быть чувствителен вследствие того, что он находится в центре локомоторных усилий, передающихся от таза к позвоночному столбу, кроме того в этих межпозвоночных пространствах также имеется высокая встречаемость врожденных деформаций, которые ассоциированы с симптоматическими поражениями межпозвоночных дисков.

В общем, могут быть идентифицированы 3 синдрома, ассоциированные с симптоматической IVDD: боль, острая и хроническая атаксия и парез. Различные диагнозы для каждого из них суммированы в табл 1. Для животных, представленных с очевидными симптомами боли в позвоночном столбе, имеется много возможных альтернативных причин, включая абдоминальные заболевания (поскольку животные с абдоминальной болью будут часто напрягать свои мыщцы брюшной стенки таким же образом, как и животные со спинальной болью), различные воспалительные, инфекционные или неопластические заболевания (которых много) любой осевой мышечноскелетной структуры.

Сужение круга возможных дифференциальных диагнозов зависит от внимательного обследования, имеющего целью точно локализовать место поражения и обьективного использования данных истории болезни.

Для животных, представленных с острым парезом или атаксией наиболее частыми дифференциальными диагнозами являются поражения, которые будут вызывать нестабильность позвоночного столба, такие как патологические или травматические переломы, ишемическая миелопатия и миелит.

Опухолевые поражения могут вызывать острое начало клинической симптоматики в позвоночнике поскольку, хотя опухолевые процессы прогрессируют медленно, ассоциированные патологические переломы или сосудистые нарушения встречаются остро. В частности, опухоли с высоким митотичеким индексом могут быстро увеличиваться в размере и приводить к острому тромбозу или разрыву сосудов спинного мозга или их разрыву.

Существует много других возможных причин для возникновения острого пареза или атаксии (см Табл 1), существует также потенциальная путаница при поражениях периферической нервной системы из-за дефицитов, ассоциированных со спинальными утолщениями (поскольку они могут вызывать клинические симптомы вялого пареза, потери сенсорных реакций или и тех и других).

Изображение
Изображение
Табл 1. Перечень хорошо диагностируемых причин специфической клинической картины, которая может быть вызвана грыжей межпозвоночного диска

CCLR, разрыв краниальной крестовидной связки; IVDH, грыжа межпозвоночного диска; LMN, нижний двигательный нейрон; MUE, менингоэнцефаломиелит неизвестной этиологии; OCD, рассекающий остеохондри ; PNS, периферическая нервная система; Junctionopathies, нарушение передачи импульса с нерва на мыщцу; Hemivertebra, врожденное недоразвитие половины позвонка

Для животных, представленных с хроническим парезом или атаксией, основными дифференциальными диагнозами являются другие компрессионные поражения, особенно неоплазия, или дегенеративные состояния, поражающие центральную нервную систему, такие как дегенеративная миелопатия.

Трудности могут возникать в дифференциации дегенеративной миелопатии от типа II IVDH, особенно у среднего возраста немецких овчарок, поскольку отдельные особи могут одновременно страдать обоими заболеваниями. В таких случаях, если при выполнении продвинутых технологий диагностики выявляется компрессия спинного мозга, ассоциированная с грыжей диска II типа, может быть полезным тестирование на SOD1 мутацию для того, чтобы установить, имеет ли собака также риск развития дегенеративной миелопатии.

Для случаев, когда имеется грыжа диска II типа и риск дегенеративной миелопатии одновременно, лечение с применением кортикостероидов может быть также полезным, поскольку это будет, по меньшей мере частично, ослаблять клинические симптомы, ассоциированные с компрессией спинного мозга, но это лече ние не даст эффекта при дегенеративной миелопатии. Высокая частота встречаемости мутации SOD1 у нормальных собак некоторых пород может сделать интерпретацию генетических тестов единственным методом диагностики в отсутствие возможности визуализации спинного мозга.

Визуализация

После установления локализации поражения, визуализация очага поражения обычно является наилучшим следующим диагностическим шагом: она может обеспечить дальнейшей информацией о тяжести и природе поражения и часто может позволить исключить или подтвердить диагнозы.

Для собак, демонстрирующих только боль, обзорная рентгенография может быть достаточной, чтобы первоначально исключить поражения, вызывающие костную деструкцию(такие как дискоспондилит или неоплазия), что позволяет начать симптоматическое лечение IVDH. Однако, персистирующая боль является показанием для более продвинутых способов визуализации. Обзорная рентгенография часто будет демонстрировать изменения, которые могут быть ассоциированы с симптоматической IVDH, такие как сниженное расстояние между конечными пластинами позвонков, клиновидное дисковое пространство и уменьшение пространства между суставными отростками, но она редко бывает способна обеспечить достаточное количество информации для постановки окончательного диагноза.

В прошлом, миелография стандартно использовалась для выявления пораженного региона и установления окончательного диагноза IVDH. Миелография полезна для дифференциации региона спинного мозга, который очевидно увеличен в обьеме (что наблюдается при контузионном поражении), а также для выявления регионов измененного субарахноидального пространства, что может быть использовано для диагностики локализации экструдированного ядра и протрузированного фиброзного кольца. В настоящее время, способы диагностики в поперечном сечении, в частности MRI и CT, заменили другие технологии, поскольку обладают большими диагностическими возможностями.

Магниторезонансная томография (MRI)

Магниторезонансное изображение не имеет себе равных в способности детального изображения паренхимы спинного мозга, и постконтузионное повреждение будет демонстрировать области гиперинтенсивности на T2W сканах, которые будут коррелировать с областями, где нарушен барьер между кровью и спинным мозгом (гиперинтенсивность, предположительно, является следствием отека, некроза или геморрагии). Вдобавок, имеется доказательство, что протяженность T2W гиперинтенсивности после острой экструзии диска может иметь прогностическую ценность.

Специфические секвенции могут быть использованы для идентификации областей геморрагии и, недавно, диффузионная тензорная магниторезонансная томография была введена в ветеринарную практику; она может обеспечить более хорошее определение областей повреждения белого вещества и из выраженности. (Изобр 4) В белом веществе спинного мозга водная диффузия высоко анизотропна, что означает, что вода диффундирует преимущественно в краниокаудальном или каудокраниальном направлении, параллельно миелинизированным аксонам. Сниженная диффузионная анизотропия показывает демиелинизацию, аксонопатию, или и то и другое и может рассматриваться как индикатор функционального двигательного восстановления.

Изображение
Изобр 4.Диффузионная тензорная трактография.(А) Синие тракты, простирающиеся влево, по направлению от многоцветного трехпроекционного обьема, являются графическим отражением водной диффузии в спинном мозге.

Это изображение создается компьютерным алгоритмом, основанным на диффузионной анизотропии и направлении диффузии. Данные по диффузии кодируются цветом, при этом голубой представляет высокоанизотропную диффузию в краниокаудальном плане. (В) Материал экструдированного межпозвоночного диска нарушил основное направление водной протонной диффузии (краниокаудальный = синий) и это показано изменением цвета на зеленый. Компрессия спинного мозга на этом уровне выявляется как утоньшение визуально представленной ткани.

Полезность изображений в поперечном сечении также заключается в том, что возможно определять отношения между экструдированным ядром и протрузированным кольцом и спинным мозгом. Однако, поскольку сильнокальцифицированный материал плохо визуализируется на MRI сканах, он не так ясно определяется, как на СТ изображениях. Могут быть определены различные типы диск-ассоциированных поражений, включая протрузию, экструзию и увеличение в обьеме.

Компьютерная томография (СТ)

Компьютерная томография имеет преимущество в том, что она исключительно чувствительна к изменениям рентгенографической плотности, таким образом, обеспечивая определение и высокачественное пространственное изображение кальцифицированного ядерного материала в пределах вертебрального канала или межпозвоночных отверстий.

Она также обеспечивает изображение в поперечном срезе, которое позволяет очень ясно определять локализацию экструдированного или протрузированного материала по отношению к спинному мозгу. Его недостатком в диагностике IVDH типа I является то, что экструдированный материал может не иметь выраженной кальцификации или может иметь маленький обьем и, поэтому, его может быть трудным выявлять, что может расцениваться как сниженная чувствительность к острой грыже диска, в сравнении с миелографией, по некоторым сообщениям. Далее, геморрагия, ассоциированная с экструзией диска, неясно дифференцируется от спинного мозга.

В целом, выбор между этими методами диагностики симптоматической IVDH зависит от того, что является более важным, изображение спинного мозга или сам по себе компрессирующий материал.

При слабо до умеренно выраженной SCI, наиболее важной целью является точная локализация экструдированного материала, чтобы спланировать хирургическую операцию для оценки и удаления его. Это может быть достигнуто CT в большинстве случаев. Но MRI обеспечивает огромное преимущество в выявлении неминерализованного компрессирующего материала, такого как первично существующая геморрагия или IVDH типа II.

В тяжелых случаях SCI, если имеется повреждение достаточной серьезности, так что у собаки исчезает ощущение глубокой боли, крайнюю важность играет идентификация любой области SCI и ее протяженность, поскольку прогноз для этих животных обычно неясный и лечение должно точно соответствовать необходимости лечения для конкретного пациента.

Иногда, могут иметься тяжелые изменения спинного мозга по картине MRI, полученные в местах, отдаленных от экструзии диска (см Изобр 5) и иногда MRI может наводить на мысль об отсутствии необходимости хирургического лечения, поскольку некоторые такие случаи не имеют очевидных экстрадуральных компрессивных поражений.

Изображение
Изобр 5. MRI изображения спинного мозга у собаки с тяжелым повреждением спинного мозга, показывающие как Т2 -взвешеннные изображения дают неоценимую информацию относительно повреждения спинного мозга, ассоцимированного с IVDH. (А) Среднесагиттальное изображение, показывающее минимальное доказательство IVDH в L1/2. (В) Поперечное изображение на уровне сплошной линии в (А), иллюстрирующее умеренную компрессию спинного мозга. (С) Поперечное изображение на уровне пунктирной линии в (А), иллюстрирующее область гиперинтенсивности серого вещества, ассоциированную со слабо выраженной компрессией спинного мозга.

Эта собака была эутаназирована с симптомами восходящей миеломаляции через 3 дня после получения этих изображений

Судьба экструдированного ядра межпозвоночного диска

Ядро межпозвоночного диска, экструдированное в вертебральный канал, теряет свой источник питания и часто называется «секвестрированным» в гуманитарной медицине. Если его не удалить хирургически, оно может подвергаться циклам гидратации и дегидратации, которые могут проявляться как изменения в его обьеме, наблюдаемые при MRI сканировании.

В течение более длительных периодов времени оно может становиться реваскуляризованным и подвергаться внедрению макрофагов, что может приводить в результате к частичному очищению и возможному включению в контуры позвоночного канала.
Последний раз редактировалось URSA 10 фев 2019, 16:37, всего редактировалось 3 раза.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 15:23 #33

Дегенерация межпозвонковых дисков у собак: последствия, диагноз, лечение, будущие разработки. Часть 2

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Лечение симптоматической IVDD
 Скрытый текст:
Лечение IVDD является обширной темой, которая вызывала много споров на протяжении многих лет. Однако, по многим вопросам в настоящее время имеется единое мнение, хотя доказательства, на которых это мнение основано, не такие сильные, как хотелось бы.

Противоречия возникают вследствие того, что существует выраженная тенденция спонтанного восстановления функции после повреждения нервной системы, и, поэтому, существует спор по поводу того, в какой степени хирургическое вмешательство необходимо для того, чтобы добиться выздоровления.

Другой трудностью является вариабельность проявления клинических симптомов и трудность определения того, рецидивирующие ли они или первичные, что может повлиять выбор лечения.

Контузионные повреждения

Не существует медикаментозных или хирургических вариантов лечения, которые однозначно улучшают функциональный исход после контузии спинного мозга, за исключением поддержания артериального давления крови в нормальных пределах. Отсутствие эффективного лечения сохраняется, несмотря на интенсивные исследования механизмов контузионного повреждения SCI в течение последних 30 лет.

В течение девяностых годов прошлого века наблюдался оптимизм по поводу лечения метилпреднизолона натрия сукцината (MPSS), задаваемого в высоких дозах в течение 8 часов после повреждения. Считалось, что он может уменьшить функциональную потерю. Доказательства были получены из экспериментальной работы у грызунов и оказались подтверждены сериями рандомизированных клинических исследований на человеке, в частности Североамериканским Обществом по изучению травм спинного мозга (NASCIS) II.

Однако, неуклонно растет недоверие к выводам исследований, на основании различия между группами и вопросов, относительно обоснованности оценки мероприятий, а также рассмотрения возможных побочных системных эффектов терапии высокими дозами кортикостероидов.

В ветеринарной медицине, имеется даже больше причин не доверять результатам NASCIS, поскольку улучшение исходов, которое утверждалось, в основном, зависит от улучшения функции серого вещества, в то время при большинстве ветеринарных IVDH целью является восстановление белой материи (поскольку, поражаются преимущественно области белого вещества спинного мозга). Далее, в небольшом исследовании на экспериментальных собаках не удалось выявить какое либо улучшение, в сравнении с плацебо, после применения MPSS, хотя это также могло быть результатом ошибки II типа.

Ведение контузионных повреждений спинного мозга, таким образом, заключается в поддерживающем уходе с целью опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи, плюс реабилитационные упражнения, направленные на ускорение выздоровления, хотя пока нет данных, поддерживающих их эффективность.

Имеются многочисленные возможные осложнения тяжелых контузионных повреждений, такие как пневмония, декубитальные язвы и инфекция мочевых путей и поддерживающая помощь фокусируется на этих аспектах. Время, необходимое для восстановления варьирует среди индивидуальных животных и зависит от тяжести и локализации повреждения, но полный период восстановления занимает не менее 3 месяцев.

Некоторые контузионные повреждения являются настолько тяжелыми, что исключают функциональное восстановление. В настоящее время этих пациентов трудно идентифицировать во время повреждения, хотя у них будет потеря восприятия глубокой боли вскоре после травмы.

Методы идентификации этих случаев в настоящее время изучаются (напр. маркеры спинномозговой жидкости или крови), а те пациенты, которые не восстанавливаются после стандартных методов лечения, являются обьектами новых подходов, имеющих целью восстановление утраченных функций у собак с хронической стадией стойкого паралича (см ниже).

Компрессия спинного мозга

Компрессия спинного мозга, вызванная IVDD, может лечиться медикаментозно или хирургически.

Существует, очевидно, четкое обоснование хирургического лечения -компрессия может быть устранена различными хирургическими методиками, в зависимости от типа и локализации поражения. Однако, известно, что спинной мозг способен удовлетворительно функционировать даже когда он сдавлен в некоторой степени, хотя, как представляется, существует пороговый уровень компрессии, за которым функция мозга резко ухудшается.

Следовательно, возникает вопрос, какой уровень компрессии оправдывает декомпрессионную хирургическую операцию и это является наиболее спорным аспектом лечения IVDD. В статье особенности лечения поражений диска типа I и типа II обсуждаются отдельно.

Компрессия, ассоциированная с IVDH II типа

Клинические симптомы, ассоциированные с IVDH II типа, прогрессируют в течение месяцев и часто ассоциированы с средне выраженной до тяжелой компрессии, которая может усугубляться динамическим компонентом -особенно в шейном регионе.

Эти случаи- ясные кандидаты на хирургическую операцию, поскольку существуют весьма малые шансы на спонтанное улучшение клинических симптомов. Поражение развивается медленно и редко ассоциировано с существенным воспалительным компонентом, который может спонтанно уменьшиться. Однако, выбор часто осложняется неясностью относительно скорости прогрессирования. Многое больные животные среднего возраста или старше, и если состояние только медленно прогрессирует, то неясно, необходимо ли устранять компрессию.

Недавнее доказательство, относительно естественной природы собак с IVDH II типа в шейном регионе спинного мозга прояснило этот вопрос, наводя на мысль, что в период 12-18 месяцев, вероятно, мало пользы от хирургической операции. Нет сравнительных данных, доступных для грудопоясничных протрузий межпозвоночных дисков. В целом, решение по каждой конкретной собаке, имеющей IVDH II типа выполняется после консультации с владельцем об их ожиданиях относительно качества жизни собаки и потенциала выздоровления или испытываемых страданий от повреждения. У крупных пород собак, и немецких овчарок особенно, также важно рассмотреть возможность одновременно протекающей дегенеративной миелопатии.

Исход после хирургической декомпрессии при IVDH II типа часто очень благоприятный, особенно когда диск удаляли с использованием корпектомии, хотя, конечно, часто имеется риск рецидивирования в другом месте, поскольку пораженные животные часто имеют несколько протрузированных дисков.

Основным альтернативным лечением при хронической компрессии являются кортикостероиды, используемые в противовоспалительных дозах. Эти препараты снижают сосудистую проницаемость и, поэтому, снижают скапливание отечной жидкости в пределах компрессированных тканей, таким образом, ослабляя клинические симптомы, ассоциированные с компрессией. Однако, эта возможная польза должна быть взвешена, в сравнении с возможностью развития побочных эффектов лечения кортикостероидами, при которых потери веса и мышечной массы являются наиболее опасными у собак с парезами

Компрессия спинного мозга, ассоциированная с IVDH типа I

При экструзии ядра межпозвоночного диска спинной мозг страдает от контузии и компрессии и протяженность каждой из них, ответственная на наблюдаемые клинические симптомы, будет варьировать между индивидуальными собаками. В некоторых, часто более хронически развивающихся случаях, могут наблюдаться экстремально большие компрессионные поражения, ассоциированные с экструзиями типа I, часто с удивительно слабо выраженными клиническими симптомами (см Изобр 6). Такие животные часто демонстрируют значительную спинальную боль и только по этой причине они могут быть кандидатами на хирургическую декомпрессию.

Изображение
Изобр 6. Т2 взвешенные MR изображения от 2 собак с грудопоясничной экструзией межпозвоночного диска, иллюстрирующие вариабельные отношения между компрессией и выраженностью неврологического дефицита: Собака 1(А-С) была параплегичная с отсутствием ощущения боли с тазовых конечностей. (А) Среднесагиттальное изображение наводит на мысль, что имеется минимальная компрессия спинного мозга. (В) Поперечное Т2-взвешенное изображение эпицентра экструзии диска (L1/2 IVD) подтверждает отсутствие компрессии и подчеркивает гиперинтенсивность серой материи, которая часто бывает ассоциирована с компрессионными поражениями.(С) Поперечное Т2 -взвешенное изображение области тела позвонка L3 иллюстрирует экстенсивную краниокаудально распостраненную гиперинтенсивность серого вешества, которая может наблюдаться при тяжелом контузионном повреждении. Собака 2 (D–F) могла самостоятельно передвигаться и имела парапарез и атаксию тазовых конечностей. ((D) Сагиттальные изображения наводят на мысль о выраженной компрессии спинного мозга, происходящей от фокальной экструзии диска. (E) Это подозрение подтверждено на поперечном изображении в области эпицентра IVDH (в T12–T13), также иллюстрируется латерализацию повреждения — частая особенность IVDH типа I. Гиперинтенсивность спинного мозга неочевидна в месте компрессии (Е) или в смежных, некомпрессированных сегментах спинного мозга (в L1/2) (F).

Наиболее часто встречаются собаки, у которых экструзия развивается быстро. В таких случаях часто имеется значительная сопутствующая геморрагия и воспаление и отек спинного мозга, комбинированные с компрессией.

В этом случае возникает вопрос, при какой степени компрессии, когда она сочетается с контузией, необходима декомпрессионная хирургия.

Этот вопрос был первым, адресованным ветеринарам в пятидесятых и шестидесятых годах прошлого века, когда были сделаны сравнения в исходах между хирургическим и консервативным лечением. Заключение было такое: в общем, декомпрессивная хирургия более предпочтительна, поскольку у более большей пропорции животных восстанавливалась способность передвигаться. Доказательства были, однако, плохого качества по современным стандартам ветеринарных публикаций, главным образом, потому, что критерии выбора были плохо документированы.

Техники хирургических операций и медикаментозного лечения, которые использовались в ранних исследованиях довольно отличаются от тех, которые используются в настоящее время и, поэтому, нельзя предположить, что разница в исходах между хирургическим и терапевтическим лечением в настоящее время будет аналогичной величины, в сравнении с ранними исследованиями.

Совсем недавно, Levine с коллегами исследовал исходы после консервативного лечения для собак, у которых были диагностированы клинические симптомы, предположительно отнесенные к IVDH в грудопоясничном или шейном регионах.

Эти находки подтвердили более ранние данные, в частности, предполагающие, что консервативное лечение, в общем, является успешным. У приблизительно 50% собак улучшался их первоначальный неврологический статус с отсутствием рецидивов в течение последующего продолжительного периода, при этом неэффективность лечения наблюдалась в 15-20% случаев. Этот уровень неэффективности лечения процитирован многими как причина рекомендовать хирургическое вмешательство для каждой собаки с клиническими симптомами IVDH.

Однако, вследствие ограничений вида исследований, в случаях неэффективности лечения пациенты могли восстановиться при продожительном консервативном лечении.

Вместо этого, в этот момент, владельцы принимали решение выполнить эутаназию или провести хирургическую операцию.

Вдобавок, исследование популяции схожих, или даже более тяжело пораженных собак, которым было проведено хирургическое лечение, указывает на близкое к 90% успешное выздоровление. Текущее согласованное мнение, поэтому, заключается в том, что декомпрессия оправдана для ускоренного и более полного восстановления у собак, которые не могут передвигаться самостоятельно и, иногда, для ослабления боли у амбулаторных пациентов. Поэтому, хотя рандомизированные испытания для количественной оценки значения хирургического вмешательства не были проведены, отсутствие баланса, к сожалению, накладывает серьезные этические препятствия для пересмотра дискуссии.

Имеются убедительные доказательства из экспериментов с лабораторными крысами, в которых спинной мозг подвергался контузионному повреждению и в последующем компрессии в различной степени, для поддержки этого согласованного мнения. Эти данные говорят о том, что компрессия <50% диаметра спинного мозга может не ассоциироваться с долговременной потери функции, хотя это трудно интрепретировать прямо, поскольку сила контузионного повреждения может также варьировать в клинических случаях.

Далее, эти данные говорят о том, что быстрая декомпрессия дает полезный эффект, хотя этот эффект минимален, если декомпрессия не выполнена в пределах 6-8 часов после повреждения,что не всегда бывает практичным у клинических пациентов. Недавние клинические исследования у человеческих пациентов, имевших переломы позвоночника, также подтвердили, что быстрая декомпрессия благотворна, хотя важно помнить, что в этом контексте в гуманитарной медицине «быстрый» означает в течение 3 дней.

Компрессия нервов

Компрессия нервов, возникающая вследствие поражений межпозвоночных дисков, обычно вызывает очень сильную боль и может также вызывать видимый неврологический дефицит, в зависимости от места поражения. Декомпрессия нерва часто необходима из гуманных соображений вследствие выраженности боли. Пациенты с менее выраженной компрессией нервов могут лечиться с применением противовоспалительных препаратов или габапентина.

В поясничнокрестцовом соединении компрессия компонентов cauda equina может вызвать неопределенную боль в спине, которая может лечиться консервативными или хирургическими методами. За исключением пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом, в настоящее время неясно, какие пациенты должны быть подвергнуты хирургическому лечению. Предполагается, что длительное недержание, ассоциированное с хронической компрессией, может указывать на плохой прогноз. Существуют схожие противоречия относительно лечения людей с протрузиями поясничных дисков. Хотя имеется много исследований, сравнивающих хирургические и медикаментозные методы лечения, мета-анализ наводит на мысль, что имеется мало доводов для предпочтения одного над другим, особенно, когда исход оценивался через >12 месяцев после первичного обследования.

Лечение рецидивирующих клинических симптомов, ассоциированных с IVDD

Большинство животных, которые имеют клинические симптомы, ассоциированные с IVDD, имеют риск появления в будущем эпизодов с симптомами, относящимися с дискам, вследствие дегенеративного процесса. Хотя он может вызывать клинические симптомы в одном месте в каждом конкретном случае, это - мультифокальное заболевание. Поэтому, клинические симптомым могут рецидивировать, вследствие дегенерации в том же самом месте или, более часто, в нескольких различных локализациях. Клинические симптомы, ассоциированные с рецидивированием, могут варьировать от слабой спинальной боли до параплегии с отсутствием ощущения глубокой боли, которая впоследствии может оказаться необратимой. Имеется известный риск рецидивирования после выполнения только декомпрессионной хирургии, хотя сообщенные пропорции широко варьируют от исследования к исследованию.

Фенестрация

Фенестрация межпозвоночных дисков используется в течение многих десятилетий как метод удаления ядра межпозвоночного диска из его нормального анатомического положения и, тем самым, снижения риска образования в будущем грыж в позвоночный канал. Имеются противоречивые сведения об ее эффективности, но недавнее исследование ясно продемонстрировало пользу у собак, которые ранее страдали от грудопоясничной IVDH типа I достаточной выраженности, для того, чтобы требовать декомпрессии. Риск рецидивирования снижался приблизительно с 17% до 7%. Эти данные также поддерживаются сравительными исходами обсервационных исследований, в которых собаки как подвергались, так и не подвергались стандартной фенестрации после декомпрессивной хирургии при типе I TL IVDH.

Хотя эта польза ясно определена, некоторых хирурги отвергают эту процедуру, вследствие ощутимых рисков повреждения сосудов или нервов, увеличения времени операции и риска инфекции. Однако, эти риски, которые выглядят низкими, также должны быть уравновешены тем фактом, что из собак, которые страдают от рецидивов клинических симптомов экструзии межпозвоночного диска, приблизительно 50% будут эутаназированы их владельцами, вследствие дороговизны лечения и ощутимых страданий животных.

Фенестрация также имеет пользу в профилактике патологии шейных дисков, но это показание не так популярно. Рецидивы клинических симптомов после экструзии шейных дисков после одной хирургической декомпрессии редко встречаются, что, вероятно, препятствует использованию этой процедуры для этой цели. С другой стороны, фенестрацию также пытались использовать как лечение IVDH типа II в шейном регионе, что не привело к успеху.

Причина ухудшения после фенестрации при протрузии диска типа II, вероятно, заключается в том, что фенестрация, удаляющая центральный компонент межпозвоночного диска, способствует коллапсу дискового пространства. Это затем делает дорсальную часть кольца избыточной и позволяет ей протрузировать дальше дорсально в позвоночный канал. Схожие соображения можно отнести и к фенестрации при грыже межпозвоночного диска типа II в грудопоясничном отделе. По этой причине, фенестрация не может быть рекомендована для профилактики IVDH типа II

Новые подходы к лечению

Новые подходы к лечению острой SCI, возникшей вследствие IVDH

Нейропротекция


Нейропротективные методы лечения SCI направлены на острые и подострые вторичные изменения, что смягчает паренхимальные повреждения, которые возникают после первичной травмы. Процессы и пути, против которых напрвлены эти методы, включают воспалительные явления, окислительный стресс, экзайтотоксичность, внутриклеточную аккумуляцию кальция, нарушение гематоспинального барьера, нарушение внеклеточного матрикса, активация каспазы и многие другие.

Высокие дозы глюкокортикостероидов были первыми нейропротективными методами, интенсивно исследуемыми в моделях животных и подвергнутыми клиническим исследованиям у людей с SCI. Хотя данные о преимуществах такого подхода у людей с SCI были противоречивыми, эти ранние исследования и последующие разногласия и разгоревшиеся споры помогли создать основ, благодаря которой должны быть изучены перспективные лекарства.

В настоящее время в клинических испытаниях на людях ведется изучение таких нейропротективных методов как riluzole, minocycline, BA-210 ( Rho антагонист), zoledronic кислота и терапевтическая гипотермия.

Существует очень мало клинических исследований нейропротективных препаратов у собак с IVDH. Исследования пациентов варьировали с учетом тяжести SCI, сроков травмы, вида исследования и силы поддерживающих биологических данных. Полиэтиленгликоль (PEG) был исследован в маленькой популяции собак с грудопоясничной IVDH, у которых отсутствовало ощущение глубокой боли с тазовых конечностей, при использовании открытого клинического вида исследования. Биологическим основанием для этого исследования были эксперименты с животными моделями, показавшие электрофизиологическое восстановление и ограничение повреждения паренхимы после лечения PEG. У собак с IVDH, назначение PEG усиливало двигательное и сенсорной восстановление при полной SCI, в сравнении с разновременной исторической контрольной группой.

Хотя эти данные являются многообещающими, открытое клиническое исследование и использование контрольных данных из медицинских историй болезней являются важными ограничениями. Третья фаза исследования у собак с отсутствием ощущения глубокой боли после грудопоясничной IVDH, с исследованием эффекта PEG в сравнении с MPSS и плацебо из солевого раствора недавно завершено исследователями из Университета штата Северная Каролина и результаты должны быть скоро сообщены.

Вторая фаза слепого, рандомизированного исследования, изучавшего N- ацетилцистеин (NAC) была завершена у собак с грудопоясничной IVDH с или без ощущения глубокой боли с тазовых конечностей. Биологическим основанием для этого исследования было доказательство окислительного стресса у собак с IVDH, хорошо известные антиоксидантные свойства NAC и данные по моделированию на животных ишемии спинного мозга, говорящие о том, что NAC улучшает двигательное восстановление.
============
справочно:
Ацетилцистеин (N-ацетил-L-цистеин, NAC) — муколитическое, отхаркивающее, и антиоксидантное средство. Применяют при инфекционных заболеваниях, которые могут сопровождаться образованием вязкой трудноотделяемой мокро́ты. Назначают также при отитах, ринитах и синуситах.
N-ацетилцистеин показал высокую эффективность в предотвращении бактериальной адгезии и растворении матрицы зрелой биопленки
===========

Применение NAC больным собакам не улучшало двигательное восстановление, однако, ограниченная природа шкалы измерения походки, относительно малое количество включенных собак и вариабельное время SCI могли препятствовать обнаружению различий в исходах между группами лечения.

Недавно, большое (>100 животных), рандомизированное, слепое исследование, изучавшее блокаторы матричной металлопротеазы у собак с грудопоясничной IVDH было завершено в Техасском Университете. Обоснование исследования было основано на проведении на животных экспериментов, демонстрирующих, что экспрессия MMP-9 способствовала прогрессированию поражения и что фармакологическая блокада MMP улучшала гистологические и двигательные исходы.

Дополнительные поддерживающие данные включали доказательства исследования собак с грудопоясничной IVDH, которые показали, что экспрессия MMP-9 была ассоциирована с ранней, тяжелой SCI. Хотя результаты испытаний еще не опубликованы, недавно началось последующее исследование, фокусирующееся на этом же самом нейропротективном подходе, которое спонсировано Министерством обороны США. Министерство обороны США также спонсировало исследование острой фазы с целью оценки глиальных факторов роста 2 в Университете штата Северная Каролина.

Лечение при пролонгированной SCI

В хронической стадии после IVDH, спинной мозг становится необратимо поврежденным, с потерей аксонов и нейронов и замещением нормальной ткани распостраненным глиозом. Реактивные глиальные рубцы и выработка протеогликанов препятствует регенерации поврежденных аксонов или проростанию неповрежденных волокон через очаг поражения.

Хотя спонтанные пластические ответы центральной нервной системы могут позволить восстановиться большинству нарушенных функций, у собак с тяжелыми спинальными повреждениями могут остаться нарушения функций, включая недержание и неспособность удовлетворительно передвигаться.

Схожие результаты встречаются у некоторых человеческих пациентов и это в последние 15 лет стимулирует интенсивные поиски новых способов лечения, которые могут дать обратное развитие этой потере функции.

Прежде всего, целью является усилить регенерацию аксонов в пораженном месте, увеличить пластичность, или добиться и того и другого. Несмотря на большое количество лабораторных работ в этой области, пока нет успешной практической поддержки в человеческой или ветеринарной медицине.

Терапевтические методики, разработанные с целью содействия регенерации аксонов, центрируются на изменении глиального окружения спинного мозга так, чтобы позволить осуществиться регенерации в пределах участка повреждения.

Это может быть достигнуто различными путями, но наиболее часто применяются трансплантирование клеток, включая шванновские клетки, клетки обонятельной выстилки носа и, совсем недавно, различны типы стволовых клеток.

В лабораторных экспериментах, многие из этих мер, как было показано, способствуют регенерации аксонов и восстановлению утраченных функций, но эти достижения не были превращены в клинический успех. Недавнее исследование по трансплантации, использовавшее клетки обонятельной выстилки носа у хронически больных собак, показало пользу трансплантации, хотя наблюдаемое улучшение двигательной функции тазовых конечностей не сопровождалось доказательством улучшенного мозгового контроля над движениями конечностей.

Прогностические показатели

С точки зрения владельцев, было бы очень полезным, если бы ветеринар был способен определить, какие собаки, вероятно, выздоровеют с полным восстановлением функции после острой SCI, развившейся вследствие грыжи диска.

В настоящее время, тестирование ощущения глубокой боли является единственным методом, который часто используется и является неудовлетворительным, поскольку, хотя известно, что приблизительно 50% собак с отсутствием ощущения глубокой боли будут восстанавливаться, невозможно установить, какие из представленных собак восстановятся.

Использование биомаркеров для получения дополнительной информации изучено во многих исследованиях. В частности, , Witsberger с коллегами описал прогностическую ценность концентрации базового протеина миелина и активности креатинкиназы в спинномозговой жидкости у парализованных собак, особенно, когда это комбинировалось с физикальным (напр. ощущение глубокой боли) тестированием.

Аналогично, высокие уровни активности MMP-9 в спинномозговой жидкости также ассоциировалось с плохим восстановлением. Недавнее исследование, определявшее концентрацию тау протеина в спинномозговой жидкости, показало положительную ассоциацию с выраженностью повреждения спинного мозга.

Концентрации tau в спинномозговой жидкости >41.3 pg/mL имели чувствительность 86% и специфичность 83% прогнозирования неудовлетворительного исхода у собак с параличами. Концентрации tau в спинномозговой жидкости, поэтому, также служат прогностическим индикатором у собак с IVDH. Хотя эти анализы могут быть ценными в будушем, потенциальная прогностическая ценность не может быть выведена только из одного популяционного образца (прогностическая ценность зависит от частоты встречаемости выздоровления или невыздоровления) и будет требовать проверки в более широких популяционных группах.
Последний раз редактировалось URSA 10 фев 2019, 17:20, всего редактировалось 1 раз.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 16:04 #34

Врожденная гидроцефалия у собак и кошек

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Этиология и патофизиология
Патофизиология повреждения центральной нервной системы, ассоциированного с гидроцефалией, комплексная и включает разрушение эпендимальной выстилки желудочков, повреждение нейронов коры головного мозга, изменения церебрального кровоснабжения и повреждение околожелудочкового белого вещества мозга.
 Скрытый текст:
Феномен избыточного скопления ликвора в желудочковой системе головного мозга часто встречается у молодых собак, особенно карликовых и брахицефальных пород, и менее часто у кошек. Врожденная гидроцефалия наиболее часто описывается у собак, особенно мелких пород (напр. чихуахуа, йоркширский терьер, мальтийская болонка, бостон терьер, английский бульдог, карликовый/ миниатюрный пудель, лхаса апсо, померанский шпиц, пекинес).Врожденная гидроцефалия может быть врожденной по аутосомально рецессивному типу у сиамских кошек.

Потенциальные причины врожденной гидроцефалии (т.е.очевидной после рождения) разнообразны и включают нарушения развития плода или новорожденного, куда относятся следующие патологии: внутрижелудочковая геморрагия (напр. вследствие дистоции);вирусные инфекции (напр. вирус гриппа у собак, коронавирусная инфекция у кошек); воздействие тератогенов; дефицит пищевых веществ (напр. витамин А); и наследственные уродства. Расширение желудочков происходит вследствие обструкции потока ликвора в пределах желудочковой системы (напр. стеноз водопровода среднего мозга) и/или недостаточной абсорбции ликвора в венозной системе на уровне ворсинок паутинной оболочки.

Скорее правилом, чем исключением является то, что специфическая причина врожденной гидроцефалии не очевидна к моменту клинического исследования; отсутствие активного причинного процесса (напр. воспаление, геморрагия) помогает диагностировать эту форму гидроцефалии. Гидроцефалия, особенно если она прогрессирующая, может вызывать неврологическую дисфункцию вследствие компрессии и растягивания паренхимы головного мозга, также как от ишемии и интерстициального отека. Многие животные, особенно предрасположенных пород, имеющие гидроцефалию вследствие увеличения желудочков, пока не имеют видимой неврологической дисфункции. В общем, имеется непостоянная связь между выраженностью дилятации желудочков и клиническими симптомами заболевания у большинства собак этих пород, поэтому, клинически гидроцефалия не должна диагностироваться только на основании данных визуализирующих исследований.

Одно исследование, однако, оценивало как соотношение обьема желудочков к обьему мозга и резистивный индекс базиллярной артерии при помощи допплеровского исследования у собак с расширением желудочков и варьирующими симптомами неврологической дисфункции. Было обнаружено, что оба этих показателя были значительно выше у собак с клинически выраженной гидроцефалией в сравнении с собаками, имевшими расширение желудочков и не имевшими неврологической дисфункции. Комбинация этих измерений давала чувствительность и специфичность выявления пациентов с клинически выраженной гидроцефалией 77% и 94% , соответственно. Вдобавок, было найдено, что резистивный индекс изменялся вместе с изменениями неврологического статуса (но не с изменениями соотношения обьема желудочков к обьему мозга) и что у собак с отсутствием клинической симптоматики и увеличением желудочков и соотношением обьема желудочков к обьему мозга более чем 60%, в конце концов, развивалась клиническая симптоматика.

Хотя гидроцефалия типично означает дилятацию внутренней желудочковой системы, наружная гидроцефалия иногда встречается у людей и описана у собак и кошек. В этой статье пациент рассматривается имеющим врожденную гидроцефалию только, если соблюдаются три условия: (1) подтверждено расширение мозговых желудочков; (2) не имеется активного потенциально причинного процесса;(3) пациент демонстрирует клинические симптомы дисфункции головного мозга. Гидроцефалия может существовать одновременно с другими аномалиями, которые влияют на циркуляцию ликвора, такие как синдром Денди-Уолкера, синдром каудальной окципитальной мальформации (также называемый мальформация Хиари типа 1) и сирингомиелия (типично ассоциированная с мальформацией Хиари типа 1.
Клиническая симптоматика
Собаки с врожденной гидроцефалией обычно демонстрируют симптомы неврологической дисфункции в пределах первых 6 месяцев жизни. Скорость клинического прогрессирования врожденной гидроцефалии высоко вариабельна и у значительной части животных с гидроцефалией могут не развиваться клинические симптомы энцефалопатии до достижения взрослого возраста. Частые физикальные отклонения у пациентов с гидроцефалией включают большую, куполообразную голову, открытые роднички или более большие дефекты крыши черепа и билатеральное вентролатеральное косоглазие. Косоглазие может наблюдаться вследствие мальформации орбитальной части черепа в большей степени, чем вследствие вестибулярной дисфункции, и называется ”симптом заходящего солнца.”

Клинические симптомы неврологической дисфункции обычно отражают патологию переднего мозга и включают заторможенность, нарушения поведения, кружение, шагание, беспокойство и судорожную активность. По опыту автора, судорожные припадки нечасто ассоциированы с врожденной гидроцефалией, в отличие от нарушения поведения и нарушения ментальности. В одном сообщении, мальтийские болонки с гидроцефалией демонстрировали судорожные припадки менее чем в 20% случаев. Некоторые пациенты с гидроцефалией также могут демонстрировать вестибулярную и/или мозжечковую дисфункцию. Одновременно встречающиеся врожденные нарушения головного мозга (напр. внутримозговые арахноидальные кисты, синдром Денди-Уокера и мальформация Хиари типа 1) иногда встречаются у собак с гидроцефалией, вызывая мозжечково-вестибулярную дисфункцию.
Диагноз
Диагноз врожденной гидроцефалии основывается на характерных клинических особенностях, подтверждении расширения желудочков и отсутствии других причин энцефалопатии. Ультразвуковое исследование (через открытые роднички и и дефекты крыши черепа) и продвинутые методы визуализации ( компьютерная и магниторезонансная томография) повсеместно вытесняют более инвазивные методы подтверждения расширения желудочков ( напр.контрастную вентрикулографию). Электроэнцефалография давно используется для помощи в постановке диагноза на врожденную гидроцефалию, при этом больные типично демонстрируют низкочастотную, высоковольтажную активность. Однако, эти находки относительно неспецифичны и редко помогают диагностированию врожденной гидроцефалии.
Лечение и прогноз
Медикаментозное лечение врожденной гидроцефалии имеет целью снижение выработки ликвора. Пероральное назначения преднизолона. В начальной дозе 0,25 -0,5 мг/кг, каждые 12 часов, может снизить продукцию ликвора. Доза преднизолона должна снижаться в течение нескольких недель до наименьшей возможной дозы, требуемой для контроля клинических симптомов. Фуросемид, петлевой диуретик, снижает продукцию ликвора за счет ингибиции транспортной системы калия/натрия.Рекомендуемая доза варьирует от 0,5 до 4 мг/кг веса тела перорально, каждые 12 -24 часа.

Диуретик ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы и его обычная доза составляет 10 мг/кг веса тела перорально, каждые 6-8 часов. Омепразол, ингибитор протонной помпы, снижает продукцию ликвора у собак на 26%. Пероральная доза у собак:10 мг/кг (для собак меньше 20 кг) каждые 24 часа и 20 мг/кг (для собак, весящих больше 20 кг) каждые 24 часа. Для всех этих препаратов рекомендованная доза снижается постепенно до наименьшей дозы, необходимой для контроль клинических симптомов заболевания, для того,чтобы избежать серьезных побочных эффектов. Если пациент демонстрирует судорожную активность, назначаются противосудорожные препараты.

Медикаментозное лечение врожденной гидроцефалии может обеспечить некоторый уровень улучшения состояния в легких случаях, но часто недостаточно для длительного лечения. Потенциальные побочные эффекты долговременного использования кортикостероидов и/или диуретических препаратов вместе с невысокой эффективностью медикаментозного лечения врожденной гидроцефалии должны учитываться перед принятием решения о тактике лечения.Электролитное истощение (особенно калия) и дегидратация должны быть предметом внимания при использовании диуретиков в течение длительного периода времени, особенно в комбинации с кортикостероидами.

Целью хирургического лечения гидроцефалии является постоянное отведение избыточного количества ликвора из желудочков головного мозга или в перитонеальную полости или в правое предсердие сердца. Оба вида шунтов успешно устанавливаются у собак с врожденной гидроцефалией. Вентрикулоперитонеальное размещение шунта более легкое, чем вентрикулопредсердное, особенно у очень маленьких пациентов. Прогноз у собак и кошек с врожденной гидроцефалией вариабелен, но обычно осторожный.

Медикаментозное лечение может быть эффективным у некоторых пациентов, в то время как другие пациенты требуют хирургического лечения для долговременного контроля клинических симптомов. Прогноз, поддерживающий клиническое улучшение неврологического статуса после хирургического шунтирования, варьирует в литературе от 50% до 90% для собак. Потенциальные постооперативные осложнения у собак и кошек включают обструкцию шунта, смещение шунта, механическое повреждение шунта и инфекцию шунта.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 16:11 #35

Противосудорожные препараты у собак и кошек

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Фенобарбитал
Калия бромид
Диазепам
Левитирацетам / Кеппра
 Скрытый текст:
Фенобарбитал

Фенобарбитал (PB) рассматривается как препарат выбора для начальной и продолжительной терапии судорожных припадков у собак и кошек в течение десятилетий. PB является относительно безопасным, эффективным и недорогим противосудорожным препаратом. Он имеет высокую биодоступность и быстро абсорбируется с пиком концентрации в плазме крови от 4 до 8 часов после перорального назначения. Подходящая стартовая доза — 2,5 мг/кг перорально 2 раза в день.

После 2 недель лечения животное должно быть повторно обследовано и измерена утренняя минимальная (перед дачей таблетки) концентрация PB. Сывороточная минимальная концентрация PB должна находиться в пределах от 25 до 35 нг/мл(107-150 нмоль/л) у собак и 10-30 нг/мл (45-129 нмоль/л) у кошек. Если сывороточная концентрация слишком низкая, доза PB должна быть увеличена приблизительно на 25% и минимальная сывороточная концентрация определяется через 2 недели после этого. Если сывороточная концентрация пока неадекватна, доза PB должна увеличиваться на 25% каждые 2 недели на фоне измерения сывороточной концентрации. Как только концентрация PB в крови становится адекватной, кошка или собака должна наблюдаться в течение 2-3 циклов припадков и если контроль припадков становится приемлемым, лечение проводится в этой дозировке.

Долговременное лечение PB может осложняться индукцией препаратом гепатической микросомальной энзимной активности, увеличивая его элиминацию и приводя к необходимости увеличения дозы. Концентрация PB стандартно должна переоцениваться каждые 6 месяцев, через 2 недели после любого изменения дозы и когда 2 и более припадка наблюдаются в интервале между оценками содержания PB. Пробирки для отделения сыворотки не должны использоваться в целях сбора сыворотки, поскольку их использование приводит к заниженной концентрации PB.

PB хорошо переносится у большинства собак в терапевтических сывороточных концентрациях. Седация, депрессия и атаксия могут быть выражены в течение первых 7-10 дней после начала лечения, но эти побочные эффекты исчезают со временем (10-21 день), поскольку животное приобретает устойчивость к седативным эффектам этого препарата. Преходящая (7 дней) гипервозбудимость может встречаться как идиосинкразический эффект у 40% собак и кошек. Наиболее частые персистирующие побочные эффекты PB включают полиурию, полидипсию, полифагию. Владельцы должны избегать перекармливания животных, получающих PB, даже если они кажутся голодными. Многие животные приобретают зависимость от этого препарата и внезапная отмена препарата может спровоцировать появление приступов; поэтому важно, чтобы владельцы задавали препарат постоянно после начала лечения.

Иммунообусловленная нейтропения или тромбоцитопения выявляется у небольшого числа собак в пределах первых 6 месяцев после начала лечения PB, но эти отклонения исчезают при отмене PB. Назначение PB также является фактором риска возникновения поверхностного некролитического дерматита у собак. Наиболее жизнеугрожающим потенциальным осложнением терапии PВ является вызванная препаратом гепатотоксичность. PB является потенциальным индуктором гепатических энзимов и слабое или умеренное повышение АЛТ и АСТ наблюдается практически у всех собак, получающих PB. Значимая гепатотоксичность встречается нечасто и наиболее вероятно встречается при превышении верхних границ терапевтического диапазона доз (больше 35 нг/мл). Клинические проявления значимой гепатотоксичности включают анорексию, седацию, асциты и, иногда, желтушность.

Лабораторные тесты типично обнаруживают высокий уровень АЛТ, сниженный уровень альбумина и измененные показатели количества желчных кислот. При выявлении гепатотоксичности пациент должен быстро переводиться на альтернативный противосудорожный препарат и начинается поддерживающее лечение при печеночной недостаточности. Все пациенты, длительно получающие PB, должны оцениваться каждые 6 месяцев на эффективность лечения, сывороточную концентрацию PB, активность печеночных энзимов и функцию печени.

PB увеличивает биотрансформацию препаратов, метаболизируемых печенью, снижая системные эффекты многих препаратов, назначаемых одновременно. PBтакже увеличивает уровень элиминации тиреоидного гормона, снижая измеренный уровень общего или свободного Т4 и увеличивая концентрации в сыворотке тиреостимулирующего гормона, но это редко ассоциировано с клиническими симптомами гипотиреоидизма. Препараты, которые ингибируют микросомальные энзимы (напр. хлорамфеникол, тетрациклин, циметидин, ранитидин, энилконазол) могут драматически ингибировать гепатический метаболизм фенобарбитала, приводя к увеличенной сывороточной концентрации фенобарбитала и потенциально вызывая токсичность.

Судорожные припадки контролируются у 70-80% собак и большинства кошек, получающих лечение фенобарбиталом в монорежиме, если сывороточная концентрация поддерживается в необходимых границах. Если припадки продолжаются, наблюдается их неприемлемая частота и тяжесть, несмотря на адекватную сывороточную концентрацию, может быть рассмотрено применение дополнительных препаратов.

Калия бромид
Контроль рефрактерных припадков может быть улучшен при помощи добавления калия бромида (KBr) к уже назначенной терапии фенобарбиталом у животных с плохо контролируемыми припадками, несмотря на адекватные концентрации фенобарбитала, снижая количество припадков на 50% или более у приблизительно 70-80% собак. Kbr также эффективен в монорежиме и рассматривается многими как препарат выбора у собак с гепатической дисфункцией и у собак, которые не переносят фенобарбитал. Монотерапия Kbr также часто назначается у больших собак с идиопатической эпилепсией и низкой частотой припадков. Этот препарат не должен назначаться кошкам, вследствие высокой частоты встречаемости у кошек выраженного прогрессирующего бронхита, вызванного применением Kbr. Бромид выделяется почками в неизмененном виде. Он не метаболизируется печенью и не вызывает гепатотоксичности. Kbr типично назначается как неорганическая соль, растворенная в воде с двойной дистилляцией, чтобы достичь концентрации от 200 до 250 мг/мл.

Назначение соли в желатиновых капсулах тоже возможно, но концентрированный препарат в этой форме часто вызывает раздражение желудка и рвоту хлоридов в пище у собак, получающих Kbr, должно оставаться на постоянном уровне, поскольку высокое потребление хлоридов (напр. чипсов) приводит к увеличенной ренальной экскреции Kbr и снижению его концентрации в крови. Рекомендуемая стартовая доза Kbr составляет 20 мг/кг перорально 2 раза в день при монотерапии и 15 мг/кг 2 раза в день при комбинировании с фенобарбиталом. Сывороточные концентрации Kbr должны измеряться через месяц после начала лечения, затем через 8 -12 недель позднее, когда достигается стабильная концентрация, затем ежегодно. Целью является достижение сывороточных концентраций от 2,5 до 3 мг/мл (25-30 ммоль/л) Kbr при использовании в монорежиме и 1-2 мг/ мл (10 -20 ммоль/л) при использовании вместе с фенобарбиталом. Концентрации фенобарбитала также должны поддерживаться на среднем терапевтическом уровне у животных получающих фенобарбитал и Kbr.

Когда назначаются поддерживающие дозы Kbr, имеется длительный период задержки между началом лечения и достижением постоянной концентрации в сыворотке крови. Kbr, поэтому, не рекомендуется в качестве монотерапии у собак с частыми припадками, в случае которых нужен быстрый контроль. Если Kbr должен назначаться как единственный противосудорожный препарат у собаки с тяжелыми или прогрессирующими судорожными припадками или у собаки, которая должна переводиться с фенобарбитала на Kbr, вследствие токсичности, возможно быстрое достижение терапевтических сывороточных концентраций Kbr при помощи протокола с нагрузочной дозой. Пероральная нагрузка может быть выполнена назначением 30 мг/кг Kbr перорально 4 раза в день в течение 5 дней с пищей, с последующим назначением поддерживающей дозы.

Побочные эффекты Kbr включают полиурию, полидипсию и полифагию, но они могут быть менее опасными, чем побочные эффекты, вызванные фенобарбиталом. Также могут встречаться преходящая седация, нарушение координации, анорексия и запор. Если сывороточные концентрации Kbr избыточны, могут встречаться обратимые жесткость конечностей, хромота и мышечная слабость. Рвота является частой проблемой, вызываемой раздражением желудка гиперосмолярностью препарата; эта токсичность может быть снижена дальнейшим увеличением частоты приема суточной дозы (4 равных дозы, назначаемых примерно через 6 часов) и кормлением небольшой дозы еды во время приема препарата. Панкреатиты встречаются редко. Выраженная седация может встречаться у собак, получающих одновременно фенобарбитал; это обычно временно, но может снижаться уменьшением дозы фенобарбитала на 25% или назначением внутривенно хлоридов для увеличения ренальной экскреции Kbr, при этом помня, что выраженное снижение концентраций обоих препаратов может вызвать увеличенную судорожную активность. Биохимические нарушения нечасто встречаются у собак, получающих Kbr в качестве монотерапии, но, поскольку, некоторые лабораторные методы не позволяют отличить хлориды от бромидов, может наблюдаться артефактное увеличение хлоридов.

Диазепам
Диазепам имеет ограниченное применение как первичный антиконвульсант у собак, поскольку он дорог, имеет очень короткий период полураспада, вызывает физикальную зависимость и быстрое развитие толерантности к его антиконвульсантным эффектам. Пероральное назначение диазепама имеет некоторую пользу при долговременном лечении припадков у кошек, поскольку устойчивость к его антиконвульсантному эффекту не встречается у этого вида. Диазепам может быть назначен перорально (0,3-0,8 мг/кг каждые 8 часов), чтобы достичь минимальной концентрации в крови от 200 до 500 нг/мл. Препарат метаболизируется в печени и основным побочным эффектом является седация, хотя идиосинкратическая тяжелая, жизнеугрожающая гепатотоксичность была документирована у нескольких кошек, получавших ежедневно диазепам в течение 5-11 дней. Эта потенциально фатальная реакция требует тщательного наблюдения за аппетитом и поведением и пер иодическим мониторингом ферментов печени у всех кошек, получающих диазепам. Фенобарбитал является лучшим выбором у кошек при хронической антиконвульсантной терапии.

Диазепам также играет роль в неотложной терапии припадков и домашнем лечении собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих кластерные припадки. У собак с опознаваемой преиктальной фазой или аурой, предшествующей припадку иньекционная форма диазепама (5 мг/мл) может быть назначена ректально (2 мг/кг) владельцами в начале этих симптомов. Альтернативно, эта доза может назначаться просто после каждого наблюдаемого припадка, не более 3 доз в сутки (каждое введение должно быть разделено интервалом времени не менее 10 минут). Ректальное назначение диазепама в домашних условиях снижает встречаемость кластерных припадков и развитие эпистатуса. Диазепам, отмеренный для домашнего ректального применения должен храниться в стеклянной емкости, поскольку пластик абсорбирует препарат, снижая его эффективность. Для применения препарат должен быть набран в шприц и иньецирован через пластиковую канюлю или резиновый катетер в прямую кишку.

Левитирацетам
Левитирацетам (Кеппра) является новым антиконвульсантом, который хорошо переностся и эффективен у людей. Этот препарат хорошо абсорбируется и быстро метаболизируется, с периодом полураспада от 3 до 4 часов у собак. Большая часть препарата экскретируется неизмененной с мочой, а оставшаяся метаболизируется гидролизом в разных органах, при отсутствии значимого метаболизма в печени. Доступна ограниченная информация по его использованию у собак и кошек, но есть сообщения о снижении частоты судорожных припадков более чем на 50% у собак с эпилепсией, когда он используется как дополнительный препарат и он также эффективен у кошек с рефрактерными припадками. Рекомендуемая начальная доза составляет 20 мг/кг каждые 8 часов, с несколькими сообщениями о назначении гораздо более высоких доз без токсичности.
Побочные эффекты включают слабую седацию и саливацию и рвоту у небольшого числа собак.
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Благодарил (а): 7968 раз
Поблагодарили: 9630 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение URSA » 09 фев 2019, 16:20 #36

Клиническая характеристика эпилепсии кошек неизвестного происхождения.

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Обоснование

Диагноз эпилепсии кошек неизвестного происхождения требует тщательной диагностической оценки, иначе частота встречаемости этого заболевания может быть переоценен.

Гипотеза

Эпилепсия кошек неизвестного происхождения является клинически определенным заболеванием, которое отличается от некроза гиппокампа кошек отсутствием нарушения сигнала с гиппокампа при проведении магниторезонансной томографии (MRI). Цели этого исследования были (1) оценить частоту встречаемости эпилепсии кошек неизвестного происхождения в госпитальной популяции кошек при помощи хорошо определенных критериев включения, и (2) описать клинический курс этого заболевания.
 Скрытый текст:
Животные

Восемьдесят одна кошка с рецидивирующими припадками

Методы

Ретроспективное исследование — были изучены истории болезней кошек, наблюдавшихся по поводу рецидивирующих припадков (2005–2010). Критерием включения был определенный диагноз, на основании лабораторных данных и или MRI или гистопатологическое исследование. Конечный исход был подтвержден обзвоном владельцев по телефон. Были изучены изображения MRI для оценки морфологии гиппокампа и нарушений сигнала.

Результаты

Эпилепсия неизвестного происхождения была диагностирована у 22% кошек с эпилепсией. Физикальные, неврологические и лабораторные исследования и, как 1.5 T MRI, так и анализ ликвора или посмертное исследование, были недостаточны для идентификации лежащей в основе причины. Кошки с эпилепсией кошек неизвестного происхождения имели более высокий уровень выживаемости (P < .05), а ремиссия припадков встречалась часто (44.4%).

Заключение и клиническая важность

Детально клиническое обследование и диагностическая визуализация с MRI рекомендуется у любой кошки с рецидивирующими припадками. Прогноз у кошек с нормальными MRI результатами и клиническим диагнозом эпилепсии кошек неизвестного происхождения является хорошим.Должны быть разработаны стандартизированные руководства для оценки гиппокампа у кошек.

Аббревиатуры

AED противоэпилептические препараты

ASS острые симптоматические припадки

CPS комплексные парциальные припадки

CSF спинномозговая жидкость

EUC эпилепсия неизвестного происхождения

FHN некроз гиппокампа кошек

MRI магниторезонансная томография

PME посмертное исследование

VGKC потенциал зависимый калиевый канал

Для классификации припадков неизвестного происхождения у кошек использовались различные термины, такие как «идиопатическая» или «первичная» эпилепсия.[1-3] В прошлом, термин «идиопатическая» эпилепсия применялся для эпилепсии собак и человека с предполагамой генетической этиологией[4-8] Проблемы в терминологии возникли тогда, когда этот термин стал использоваться для описания припадков у кошек, поскольку генетическая эпилепсия у этого вида никогда не диагностировалась у кошек, имеющих владельцев. Описание предполагаемой генетической эпилепсии у этого вида до сих ограничивается одним сообщением в экспериментальной племенной группе кошек[9]. Следовательно, настоящая статья следует недавним рекомендациям Комиссии по классификации и терминологии Международной противоэпилептической лиги (ILAE), которая дифференцирует между генетической эпилепсией и эпилепсией неизвестного происхождения[10, 11] Схожие рекомендации недавно приняты в ветеринарной медицине [12]

По сообщениям, частота встречаемости эпилепсии кошек неизвестного происхождения варьирует от 25 до 54%[1, 3, 13]. Продолжается дискуссия о том, переоценивается ли частота встречаемости эпилепсии кошек неизвестного происхождения вследствие непостоянного применения (MRI) и посмертного исследования (PME), или использования слабополевой MRI.[1, 3, 14]. Таким образом, некоторые случаи, которые ранее описывались как идиопатические, возможно были вызваны структурными патологиями головного мозга , которые были пропущены. Недавно было установлено, что комплексные парциальные припадки (CPS) с ротолицевым вовлечением у кошек могли быть ассоциированы с некрозом гиппокампа кошек (FHN) и иммунообусловленным лимбическим энцефалитомс с антителами к потенциал зависимым калиевым каналам (VGKC) -комплексам [15, 16].

Имеется несколько сообщений, описывающих эти патологии у кошек, использованные MRI диагностические критерии варьировали, а гистологическое коррелирование с нарушенной интенсивностью сигнала с гиппокампа редко оценивалось.[15-18] В случаях без посмертного исследования для поддержки диагноза комплекса некроза гиппокампа-лимбического энцефалита кошек, непонятно, является ли гиперинтенсивноть краевой линии Т2 гиппокампа и парагиппокампальных структур причиной или же следствие припадков.

Поэтому, целями этого исследования были оценка эпилепсии кошек неизвестного происхождения как заболевания, отличного от некроза гиппокампа кошек, чтобы оценить распостраненность эпилепсии кошек неизвестного происхождения в госпитальной популяции кошек с применением жестких критериев включения, и описать клинические проявления этого заболевания.

Подробное описание эпилепсии кошек неизвестного происхождения
Порода, пол, возраст

Эпилепсия неизвестного происхождения была диагностирована у 18 кошек и в последующем подтверждена посмертным исследованием у 2 кошек.Пятнадцать кошек (83%) были домашними короткошерстными кошками и 3 кошки были чистопородными ( турецкая ангора, бенгальская, русская белая). Средний возраст начала припадков был 3,8 лет ( от 0,4 до 14,4 лет). Большинство кошек не имели доступа на улицу (78%); только 4 кошки (22%) иногда выходили из дома. По сообщениям владельцев, кошки не имели травм или контакта с потенциальными токсинами, возможными предрасполагающими факторами для возникновения припадков.

Тип припадков

Фокальные припадки или фокальное начало припадков были идентифицированы у 9 кошек и генерализованные припадки были идентифицированы у оставшихся 9 кошек. Кошки с эпилепсией неизвестного происхождения с большей вероятностью демонстрировали фокальные припадки или фокальное начало припадков (P = .0029), в сравнении с кошками со структурной эпилепсией или острыми симптоматическими припадками. Кошки с фокальными припадками имели саливацию (n = 8), ротолицевую двигательную активность (n = 7), вокализацию (n = 3), мочеиспускание или дефекацию (n = 2), расширение зрачков (n = 1) и вторичную генерализацию у 6 кошек. Ни у одной кошки с эпилепсией неизвестного происхождения не наблюдался эпилептический статус во время первого припадка, но у 4 кошек развивался генерализованный эпилептический статус в течение курса заболевания.

Клиническая оценка

Неврологическое исследование не выявило нарушений у всех, кроме 3 кошек: они были выявлены постиктально и проявлялись сниженным рефлексом угрозы (n = 3) и ненормальными постуральными реакциями (n = 2). У 2 других кошек неврологическое исследование было ограничено вследствие выраженной агрессии.

Лабораторные нарушения присутствовали у 11 кошек. Эти изменения (лактатный ацидоз [n = 8], увеличенная активность креатинфосфокиназы [n = 5], гипергликемия [n = 2], и увеличенная активность аминотрансферазы [n = 2]) были слабо выражены и, следовательно, не являлись причиной припадков. У одной кошки при однократном измерении было высокое артериальное давление крови (210 mmHg). Последующие измерения систолического артериального давления крови были нормальными (110 mmHg) и цереброваскулярный приступ был маловероятен, вследствие проведения MRI, которая включала Т2 и диффузионно- взвешенные секвенции. Другая кошка имела выраженную нейтрофилию (22.55 × 109/L сегментированных нейтрофилов; норма , 3–11 × 109/L), и абсцесс единичного большого абдоминального лимфоузла, который был удален через 3,5 месяца после начала припадков. Гистопатологическое исследование показало выраженную реактивную гиперплазию, лимфаденит и некроз с инфильтрацией нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Иммуногистохимическое исследование было недостаточно для выявления коронавируса в макрофагах и кошка оставалась в хорошем состоянии до последующей оценки через 12,5 месяцев после первого припадка.

Доказательств структурного таламокортикального заболевания головного мозга на MRI не было выявлено. Обзор сканов MRI и сравнение изображений головного мозга у кошек без припадков были недостаточны для идентификации каких либо однозначных доказательств Т2 или Т2- взвешенных FLAIR изменений гиперинтенсивного сигнала в регионе гиппокампа и грушевидной доли или усиления контрастирования на T1 – изображениях после контрастирования.

Спинномозговая жидкость была оценена у 16 кошек и была нормальной по цитологии, общему количеству ядерных клеток (медиана, 2 клетки /μLнорма , 0–5 cells/μL; норма, ≤5 белых клеток крови /μL), концентрации протеина (медиана, 0.1 g/L; норма, 0.06–0.3 g/L; норма , ≤0.3 g/L), и негативным результатами пробы Панди у 14 кошек с эпилепсией неизвестного происхождения. Цереброспинальная жидкость не исследовалась или была контаминирована кровью у 2 кошек.

Обсуждение
Эпилепсия неизвестного происхождения была диагностирована у 22% кошек с рецидивирующими припадками. Эта частота меньше,чем ранее сообщавшаяся (25,[1] 38,[3] 41,[14] и 54,[13] 66%[24]) другими авторами, которые называли эту эпилепсию идиопатической, предположительно идиопатической, вероятно симптоматической, или первичной эпилепсией. Однако, в этом исследовании все кошки с эпилепсией неизвестного происхождения и структурной эпилепсией были исследованы с помощью 1,5 Т магниторезонансной томографии или подвергались посмертному исследванию. Оставшиеся кошки имели острые симптоматические припадки, которые присущи тяжелым метаболическим нарушениям или отравлению. Эпилепсия неизвестного происхождения должна диагностироваться при помощи исключения внутримозговых нарушений и других причин. Использование продвинутых диагностических методов визуализации, по видимому, должно быть решающим для постановки этого диагноза и их использование было ограничено в предыдущих исследованиях[1, 3]

Диагноз эпилепсии неизвестного происхождения поддерживался тем фактом, что ни одна из кошек не имела семейную историю эпилепсии. Однако кошки, особенно домашние короткошерстные, часто приобретаются из приютов или с ферм и, поэтому, полные данные часто менее доступны для кошек, в сравнении с собаками. Пока только одно сообщение описало предположительно генетическую эпилепсию в экспериментальном племенном питомнике[9] Черепномозговая травма была маловероятной причиной из-за недостатка поддерживающей эту причину данных в историях болезней. Кроме того, ни один из владельцев не сообщал о контакте с потенциальными токсинами. По недавним сообщениям, черепномозговая травма была ассоциирована со значительным риском развития эпилепсии у собак[26] И наоборот, недавние исследования недостаточно продемонстрировали связь между предыдущей слабой или умеренно выраженной черепномозговой травмой и развитием эпилепсии у кошек[27].

Высокая пропорция кошек с эпилепсией неизвестного происхождения в этом исследовании продемонстрировала комплексные парциальные припадки с ротолицевым вовлечением и хорошим исходом, что сходно с данными, полученными недавно в корреляции с некрозом гиппокампа кошек( FHN)[15] FHN ранее описывался как частая причина припадков у кошек[3, 17, 25], в то время как другие авторы наблюдали его нечасто.[1, 28] При получении и сравнении магниторезонансных томограмм кошек с эпилепсией неизвестного происхождения мы не смогли подтвердить наличие отклонений сигнала с гиппокампа у какой- либо из кошек в этом исследовании. Это наблюдение может говорить о том,что эпилепсия кошек неизвестного происхождения является отчетливой нозологической формой у кошек или о том, что визуализация гиппокампа кошек сильно ограничена при использовании текущих протоколов визуализации[18, 29]

Недавно, FHN подозревался только на основании Т2 -взвешенного гиперинтенсивного сигнала и одновременно проводимое контрастное усиление не требовалось.15] И наоборот, билатеральный Т2 -гиперинтенсивный сигнал с гиппокампа и грушевидной доли интерпретировался другими авторами как фокальный отек [30] В настоящее время продолжается дискуссия о том, являются ли сообщенные изменения гиппокампа причиной или следствием припадков. Сделаны попытки оценить использование волюметрии и определить протокол магниторезонансной томографии для оценки гиппокампа собак.[32, 33] Ничего сравнимого не опубликовано для FHN. Следовательно, диагноз или исключение FHN должен быть основано на данных посмертного гистологического исследования в отсутствие однозначных результатов магниторезонансной томографии. В будущем необходимы исследования с использованием магниторезонансной томографии и гистопатологии у тех же пациентов, но это может вызвать двусмысленности, поскольку исследования фокусируются на невыживших кошках. Альтернативно, может быть необходима 3Т магниторезонансная томография.

Средний возраст начала припадков у кошек с эпилепсией неизвестного происхождения был 3,8 лет, как и описано ранее [1, 3] Средний возраст начала припадков <5 лет кажется зеркальным отражением данных при идиопатической эпилепсии собак, но начало варьировало широко от 5 месяцев до 15 лет и мы не смогли установить семейную историю припадков у какой -либо из кошек с эпилепсией неизвестного происхождения. Далее мы не могли окончательно установить, что эпилепсия неизвестного происхождения у кошек в этом исследовании представляла единичную нозологическую форму, и эпилепсия неизвестного происхождения может иметь различные причины.

Кошки с эпилепсией неизвестного происхождения демонстрировали 44% уровень ремиссии припадков при лечении фенобарбиталом. Этот уровень ремиссии выше, чем тот, который наблюдался у собак с идиопатической эпилепсией с сообщенными долговременными уровнями ремиссии припадков от 15 до 24%[36-38] В этом исследовании кошки с ремиссией припадков начинали лечиться раньше. Исследования у человеческих пациентов показали,что вдобавок к причине, лежащей в основе ( и, возможно, возрасту), ранний контроль припадков также является важным индикатором исхода[39-41] Наши данные показали, что агрессивный диагностический и терапевтический подходы могут улучшить прогноз и могут быть ассоцированы с благоприятным исходом, как предполагалось ранее[1, 34, 42] Однако, пока нельзя исключить, что эпилепсия неизвестного происхождения может самокупироваться, что проявляется как полной ремиссией припадков, так и низкой частотой с межиктальными периодами >1 года.

В этом исследовании многие кошки в группе с ремиссией припадков имели короткий период наступления ремиссии <1 месяца. Поэтому, можно рассматривать другие самокупирующиеся состояния ( напр.воспалительное или сосудистое заболевание, острые симптоматические припадки) как возможные, лежащие в основе припадков, причины. Роль воспаления как предрасполагающей причины для возниковения припадков фокусировалась в недавнем исследовании эпилепсии[43-45] Гематологические данные и данные исследования спинномозговой жидкости, включая цитологию, не вызвали подозрений на воспаление, а единственным доказательством наличия воспаления была одна кошка, имевшая нейтрофилию и увеличенный мезентериальный лимфоузел. Лимбический энцефалит, ассоциированный с VGKC антителами, недавно был заподозрен у кошек с комплексными парциальными припадками с ротолицевым вовлечением и предполагаемой патологией гиппокампа[16] Клинические особенности и исходы у кошек в этом исследовании были очень похожи на те, которые были отмечены у кошек с комплексными парциальными припадками и ротолицевым вовлечением. Однако в нашей серии случаев мы не смогли подтвердить изменения интенсивности сигнала с гиппокампа и, поэтому, не использовали термин некроз гиппокампа или лимбический энцефалит. Однако, поскольку VGKC антитела не измерялись в этом исследовании, лимбический энцефалит не может быть исключен, как потенциальная причина припадков. Поэтому, будущие исследования эпилепсии кошек должны включать не только детализированные визуализирующие исследования, но и измерение уровня VGKC антител.

Заключение

Результаты этого исследования подверждают то, что эпилепсия неизвестного происхождения имеется у части кошек с припадками. Расширенная диагностическая оценка рекомендуется у любой кошки с припадками для исключения структурной эпилепсии и острых симптоматических припадков, поскольку эпилепсия неизвестного происхождения может быть ассоциирована с хорошим прогнозом. Соответствующие визуализирующие и гистопатологические рекомендации должны быть использованы для оценки гиппокампа кошек для того, чтобы получить клинический, а не только посмертный диагноз некроза гиппокампа кошек.
Аватара пользователя
Барик
Совет форума
Сообщения: 8993
Зарегистрирован: 14 июн 2015, 09:58
Откуда: Москва
Благодарил (а): 19199 раз
Поблагодарили: 21338 раз

Переводы статей по эпилепсии доктора Васильева

Сообщение Барик » 02 мар 2019, 13:08 #37

Фенитоин :
Фенитоин (дифенилгидантоин) больше не рекомендуется для поддерживающего применения у собак, кошек или жеребят из-за нежелательных фармакокинетических свойств. Его метаболизм слишком быстрый у собак, что снижает его эффективность, и слишком медленный у кошек, что увеличивает риск токсичности (слюноотделение, рвота, потеря веса). У жеребят фенитоин имеет неустойчивые концентрации в плазме. Он по-прежнему может использоваться при эпилептическом статусе у собак в виде медленной внутривенной инъекции 2–5 мг / кг.

мефенитоин:
Мефенитоин, хотя и относится к фенитоину , эффективен у собак (10 мг / кг, три раза в сутки) из-за более медленной скорости выведения. Может сочетаться с фенобарбиталом или бромидом. Побочные эффекты состоят только из седативного эффекта, но рекомендуется периодический гематологический мониторинг, потому что у людей отмечается дискразия крови и гепатотоксичность.

https://www.merckvetmanual.com/pharmaco ... zlnE9sChAM
А меня зовут Яна на Ты.
Если врачи лечат наше тело, то ветеринары лечат наши души.
Эпитерра 1000+топомакс 50 +Нейронтин 150; Нейронтин 150 ; Эпитерра 1000 +топомакс50+ вимпад 50; .Вес 30кг
https://www.facebook.com/groups/1499796446963103/
Изображение

Вернуться в «Статьи и книги»