Не удается подобрать дозу инсулина... Автор: Беленсон Максим

Не удается подобрать дозу инсулина...

Все попытки оказываются безуспешными... Нередкая проблема. Попробую и этому моменту уделить внимание.

На мой взгляд, в принципе, успешность или неуспешность - понятия относительные и субъективные. Все зависит от поставленных целей. Можно быть сказочно успешным, если ставить перед собой элементарные цели, и считать себя распоследним неудачником, добиваясь недостижимого. Грань порой очень зыбкая. Если же вести толк о сахарном диабете кошек и собак, то кретерии успеха более-менее конкретны. На сегодняшний день говорить об успехе в лечении можно, если соблюдаются следующие услвия.

1. Общее самочувствие животного удовлетворительно и отсутствуют внешние признаки сахарного диабета: избыточная жажда, обильное мочеиспускание и потеря веса при усиленном аппетите.

2. Концентрация глюкозы в крови колеблется в рамках допустимого диапазона: 6 (8)- 16 (18) ммоль/л. То есть не превышает верхних значений перед инъекциями и не опускается ниже малых значений диапазона в пик действия инсулина.

При этом пункт №1 стоит считать самым важным, а пункт №2 очень желательным.Ощущаете разницу?

Многие, кто начинает лечение своих зверушек инсулином сталкиваются с ситуацией, когда животное начинает чувствовать себя прекрасно, избыточной жажды нет, потеря веса прекратилась, а цифры на глюкометре никак не желают радовать, демонстрируя высокие значения. Многих такая картина вводит в уныние. Концентрируясь на "плохих цифрах", они упускают тот факт, что их зверек внешне улучшился и не предъявляет больше жалоб. Но так, видно, устроено большинство людей. Мы обращаем внимание на негатив и живем им, отказываясь замечать позитив.

Однако же довольно словоблудить! Посмотрим на проблему - неудачи, которые постигают тех, кто начал применять инсулин. Удобнее будет разбирать конкретные ситуации. Они более-менее стандарнты.

Ситуация №1. "Мы применяем инсулин и уже добрались до очень больших доз, а глюкоза все не снижается". Такая ситуация иногда бывает. Она называется резистентность к инсулину. Резистентность обычно связана с какими-то сопутствующими заболеваниями: воспалением, эндокринопатиями, вызывающими сахарный диабет, серьезными системными нарушениями и так далее. Но... Это истинная, так сказать, резистентность. Она обычно сопровождается сохранением клинических признаков сахарного диабета. Чаще же всего в начале лечения инсулином приходится сталкиваться с, назовем это, "мнимой резистентностью". О чем речь? Сейчас попробую объяснить. Мы применяем инсулин и об успешности судим по исчезновению клинических признаков и результатам измерений глюкозы в крови. При "мнимой резистентности" клинические признаки диабета обычно отсутствуют, но цифры глюкозы остаются высокими. Вот тут следует поинтересоваться, когда мы делаем измерения? Ответ: "Перед каждой инъекцией!" В этом может крыться причина неудачи. Глюкозу надо измерять минимум в трех точках: перед каждой инъекцией и в пик действия инсулина (примерно через 4-6 часов после инъекции). Глюкоза может быть высокой перед инъекциями, как в случае недостаточной дозы, так и в случае ее избыточности. Ну, с недостаточностью все понятно. А вот как глюкоза может стать высокой перед инъекциями при избыточности инсулина? Если доза чрезмерна, то глюкоза в пик действия инсулина опустится ниже нормальных значений, и организм воспримет это снижение, как угрозу для жизни. Кончено, он станет себя защищать - выбросит в кровь вещества, которые станут нейтрализовать инсулин: адреналин, норадреналин, глюкагон, кортизол. Выброс это будет избыточным. Еще бы, его чуть не убили! :) В связи с этой избыточной защитой глюкоза к следующей инъекции поднимется до очень больших значений. Понимаете? Если нет - перечитайте еще раз :) Таким образом, если измерения глюкозы будут делаться только перед инъекциями, и станут демонстрировать высокие значение, мы не вправе будем делать вывод о том, что инсулин не работает. Быть может, вопреки нашим ощущениям, его работа избыточна? Вывод следующий: Нельзя, в оценке эффективности инсулина, ограничиваться только измерениями перед инъекциями. Должны проводиться и промежуточные измерения.

Но вот мы все поняли и делаем измерения как и полагается. Например, перед инъекциями и через 6 часов после утренней. А цифры все равно высоки. Однако же животное чувствует себя прекрасно и полиурии с полидипсией нет. Хм... что тут может быть не так? Зададимся вопросом, как часто мы кормили пациента? Всегда ли измерения глюкозы делались натощак? Я рекомендую в дни контрольных измерений глюкозы придерживаться двухразового кормления, исключая промежуточные "перекусы". Если это одна инъекция в сутки, то 1/3 суточного рациона в течение часа после инъекции и 2/3 - через 6-8 часов. В случае двухкратных инъекций суточная порция делится поровну, и корм дается в течение часа после каждой инъекции. Такой вариант позволяет избежать высоких результатов, которые вполне логичны после кормления. Имейте в виду и этот момент.

Ну, довольно пока... Когда появится возможность, продолжу эту тему.
http://www.coffee-n-spiritus.ru/node/32

Сайт: http://www.coffee-n-spiritus.ru/
Максим Беленсон - врач эндокринолог.
По ссылке статьи о гипотириозе, синдроме Кушинга, гипертиреозе и т.д.

Не удается подобрать дозу инсулина... Пример №2
Бывает и так... Мы делаем измерения глюкозы в дни контроля, а та ведет себя очень нестабильно. В какой-то день не снижается вовсе или делает это недостаточно, а в другой обрушивается до очень низких значений. Или наоборот. Такое, согласитесь, многих озадачит...

Давайте и с этим разберемся. Попробую припомнить все варианты ошибок, что приводят к подобному явлению.

Ну, первая мысль, которая приходит в голову: "Вероятно, к нестабильным результатам приводит какая-то нестабильность в наших действиях". Какую нестабильность в действиях мы можем себе позволять?

Нестабильность в кормлении. Если рацион разнообразен и меняется день ото дня, то при одной и той же дозе инсулина мы в праве получать разные результаты измерений глюкозы. Верно? Отсюда вывод: хотите иметь стабильность в результатах измерений глюкозы - сохраняйте однообразность кормления.

Нестабильность места инъекции. Пролонгированные инсулины делаются подкожно. Подкожную инъекцию, грубо говоря, можно выполнить в любой области тела, где есть кожа :) Однако же обычно применяются определенные области: холка, область поясницы, коленная складка. Надо помнить, что поступление препарата в кровь, сделанного подкожно, в разных областях может быть различной. Наилучшие условия для поступления препарата в кровь будут из области коленной складки и несколько более худшие при инъекции в области холки. Если день ото дня мы будем чередовать места инъекций инсулина, то, как вы понимаете, и эффект препарата может различаться. Достаточная доза, сделанная в область холки, может оказаться избыточной сделай вы ее в область коленной складки. Отсюда урок: Не меняйте радикально области для инъекций инсулина.

Градуировка на шприце.
Инсулины выпускаются в двух концентрациях: 40 Ед/мл и 100 Ед/мл. Для каждого из этих типов инсулина должен использоваться свой шприц. Для инсулинов с концентрацией 40 Ед/мл - шприц, градуированный на 40 Ед, а для инсулинов со 100 Ед/мл - шприцы, градуированные на 100 Ед. Так вот, если не уделить этому внимание и для дозирования одного и того же инсулина использовать всякий раз шприцы с разной градуировкой, можно получить ой какие разные цифры концентраций глюкозы в крови :) Вывод: Градуировка на шприце должна соответствовать концентрации инсулина.

Но что делать, если вы все делаете верно и соблюдаете данные предписания, а цифры на глюкометре все еще нестабильны? То есть в один день, глюкоза не опускается вовсе, а в другой проваливается ниже нужного нам диапазона. В этом случае есть смысл подозревать, что используемая вами доза избыточна. Она приводит к гипогликемии, а организм, стараясь спасти себя, выбрасывает в кровь контринсулярные гормоны, действие которых продолжается до следующего дня. Поэтому в первый день густо с результатами, а во второй пусто. Вывод: Надо попробовать снизить дозу инсулина и оценить эффект от этого маневра.
http://www.coffee-n-spiritus.ru/node/33

О наркотикоподобности инсулина :)
http://www.coffee-n-spiritus.ru/node/14

24 ноября 2009 Автор: Беленсон Максим 3

Расскажу-ка про одно устойчивое заблуждение. С ним я сталкиваюсь довольно часто в случаях, когда начинаю заговаривать о инсулинотерапии. Заблуждение это выглядит примерно так: Если больного сахарным диабетом "посадить" на инсулин, то уже "не снять" с него. Ну... где-то так :).Наверно, такое мнение об инсулинотерапии складывается из наблюдений за больными сахарным диабетом людьми, а именно больными сахарным диабетом второго типа. Сахарный диабет второго типа чаще возникает у людей во второй половине жизни, как правило имеющих избыточный вес. Как возникает мнение о наркотикоподобности инсулина? Я не силен в диабетологии человека, имею только общие представления об этой области, но попробую объяснить. Тот тип сахарного диабета, который я упомянул возниает неярко и сопровождается небольшим повышением концентрации глюкозы в крови. Повышение глюкозы в крови в этом случае связано с тем, что ткани становятся менее чувствительными к действию инсулина. То есть поджелудочная железа может синтезировать достаточное количество инсулина, но он не может оказывать свое действие на ткани. Обычно больной себя чувствует неплохо и даже может не проявлять признаков болезни (усиление жажды и увеличение объема мочи). На этом этапе врачи ограничиваются назначением диеты и рекомендациями выполнять какие-то физические упражнения. Время идет. Чтобы преодолеть нечувствительность тканей к инсулину поджелудочная железа должна синтезировать инсулин в бОльших количествах, чем обычно. То есть она должна работать очень активно. Процесс постепенно усугубляется. Просто диеты и физических упражнений оказывается недостаточно, появляются жажда и мочеизнурение. Уровень глюкозы выраженно выше нормы. На этом этапе назначаются таблетки, способные подстегнуть поджелудочную железу в более активной работе (помните, что она итак довольно активно работает) и делают ткани более чувствительными к действию инсулина. Время идет. Болезнь прогрессирует, резервы поджелудочной железы истощаются. Таблетки не помогают. И тогда назначается инсулин, потому что без него поддерживать должный уровень глюкозы невозможно. Шансов в дальнейшем отказаться от лечения инсулином практически нет. То есть без инсулина нормально существовать невозможно. На этом этапе у стороннего наблюдателя может сложиться впечатление, что человеку, который всю жизнь жил без применения инсулина, назначили инсулин, больной к нему привык и теперь не может жить без него. Телега ставится впереди лошади :). Вот если бы у нашего стороннего наблюдателя был пытливый ум, и он попробовал разобраться в вопросе, то сделал бы иной вывод: Больной не может жить без инсулина, поэтому инсулин ему и назначили :)

Вот примерно так :). Надеюсь, это любопытно будет почитать владельцам кошек, больных Сахарным диабетом, потому что самая распространенная форма сахарного диабета кошек очень похожа на сахарный диабет второго типа человека.

«Основные ошибки при проведении инсулиновой терапии». М. М. Беленсон