Cтатья из книги «Textbook of Veterinary Internal Medicine» Fourth Edition, 2009 г.
Перевод с англ.Васильев АВ
Диагностическая оценка кошки с подозрением на эпилептический припадок
Аббревиатуры
BEL- базовый эпилептогенный уровень
CFS - комплексные фокальные припадки
CSF- цереброспинальная жидкость
ED- эпилептиформные вспышки активности
EEG- электроэнцефалография
FeLV -вирусная лейкемия кошек
FIP- инфекционный перитонит кошек
FIV- вирусный иммунодефицит кошек
FLAIR- инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды
FOPS- синдром ротолицевой боли кошек
HN -некроз гиппокампа
IE -первичная (идиопатическая ) эпипепсия
ILAE- Международная противоэпилептическая лига
MRI- магниторезонансная томография
REM -быстрые движения глаз
SE вторичная (симптоматическая ) эпилепсия
TLE височнодолевая эпилепсия
Клинические симптомы эпилептических припадков у кошек
Важно знать о 4 характерных стадиях эпилептического припадка, поскольку это полезно для дифференциации их от неэпилептических припадков. Эти стадии – продромальная фаза, аура, иктус и постиктальная фаза. Продромальная фаза наименее постоянна. Она предшествует началу припадка, длится в течение часов или дней и обычно включает беспокойство и навязчивость или тревожное поведение.[4] Аура является субьективным первоначальным ощущением иктуса и без ЭЭГ у животных невозможно отдифференцировать ее от продромальной фазы. Важно подчеркнуть, что аура является иктальным феноменом и может предшествовать наблюдаемому припадку. Она может содержать информацию о первоначальной локализации эпилептиформных вскпышек активности ( ED). Иктус является собственно припадком и за ним следует постиктальная фаза. Постиктальные изменения более постоянны в их проявлении, чем продромальная фаза или аура и могут часто давать указания о том, являлся ли припадок эпилептическим. У кошек часто сообщаются различные проявления, такие как агрессия, полифагия, полидипсия, слепота или глухота, атаксия[4, 7]. Клинические симптомы ауры, иктуса и постиктальных изменений могут иметь диагностическую ценность при определении локализации очага припадка в головном мозге, хотя для подтверждения этого у кошек необходимы дальнейшие исследования.
Припадки у кошек часто являются комплексными фокальными с (или без) вторичной генерализацией[10, 11, 14, 15]. Иктальные симптомы часто включают слюнотечение, подергивания лицевых мышц, тремор, расширение зрачков, гиперсаливацию, мочеиспускание и дефекацию. Во время фокального припадка кошка может оставаться в лежачем положении на груди или может демонстрировать бег или лазание. Припадки могут иметь очень жесткий характер. Генерализованные припадки могут включать все тело. У конкретного пациента могут встречаться как фокальные, так и генерализованные припадки. Однако, фокальные эпилептические припадки могут становиться генерализованными так быстро, что их истинный тип незаметен и припадок может затем быть классифицирован как первичный генерализованный. Иктус обычно длится не более 3 минут.[6-8, 10].
Пароксизмальные клинические симптомы могут быть вызваны эпилептическими и неэпилептическими заболеваниями
Кошки могут демонстрировать большое количество пароксизмов, которые могут походить на эпилептические припадки. Дифференциальные диагнозы включают в себя широкий спектр клинических состояний: поведенческие изменения, обсцессивно -компульсивный синдром, двигательные нарушения, нарколепсия/катаплексия, нарушения сна, увеличенное черепномозговое давление, патологии, ассоциированные с болью, синдромы тремора, синкопе, синдром ротолицевой боли кошек, вестибулярные и нейромышечные расстройства и другие энцефалопатии (Табл 3).[4, 5, 16, 17]
Табл 3 Эпилептические и неэпилептические пароксизмы у кошек.
| Пароксизмальные проявления | Важные для дифференциации особенности |
| Генерализованный эпилептический припадок | Наиболее часто тонико - клонический судорожный припадок с нарушением сознания |
| Фокальный эпилептический припадок | Очень вариабельно, может включать слюнотечение, движения морды, вокализацию, ненормальные движения головы и конечностей (возможна вторичная генерализация) |
| Височнодолевой судорожный припадок (особый тип фокального судорожного припадка) | Ротолицевой автоматизм: слюнотечение, подергивания морды, причмокивание губами, жевание, лизание, глотание (возможна вторичная генерализация) |
| Нейромышечный коллапс | Вызывается физической нагрузкой |
| Кардиальная синкопе | Аритмия, доказательство сердечного заболевания |
| Боль в области шеи | Боль при манипуляциях с шеей |
| Компульсивные заболевания | Нет потери сознания |
| Поведение при эструсе кошек | Вокализация, катание, лордоз |
| Вестибулярное заболевание | Нистагм, наклон головы, падения |
| Синдром орофациальной боли кошек | Острый дискомфорт в ротовой полости и самоповреждение |
| Синдром гиперстезии кошек | Перекатывание кожи в поясничном регионе (неясной этиологии, может быть эпилептического происхождения) |
| Увеличенное черепномозговое давление | Нет внезапного начала и прекращения |
Клиническая дифференциация между различными видами эпилепсии.
Идиопатическая (первичная) эпилепсия у собак, по всей вероятности, обычно является генетической по происхождению, но существует мало информации, поддерживающей такое предположение у кошек. Одно исследование показало, что некоторые породы кошек могут иметь предрасположенность к IE.[7] Кошки европейской короткошерстной породы немного чаще имели IE, но эта находка не может рассматриваться как доказательство генетического происхождения для IE. Недавно, возможная спонтанная модель человеческой генетической эпилепсии была выявлена у лабораторных кошек[18].
Возраст начала заболевания является важным у собак с эпилепсией для дифференциации между IE и SE.В среднем, кошки с IE были моложе, чем кошки с SE, со средним возрастом начала в группах с IE/SE 4.6/8.4 и 3.5/8.2 лет в 2 исследованиях.[7, 11] Эта информация имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку имеется перекрывание результатов между группами. Тем не менее, молодые взрослые кошки с большей вероятностью имеют IE, а более старые кошки с большей вероятностью имеют SE.
Исторически, фокальные припадки ассоциируются со структурными заболевааниями головного мозга, но увеличивается количество доказательств того, что фокальные и генерализованные припадки встречаются с примерно равной частотой при IE и SE.[6, 7, 11] В практике, это означает, что наличие фокальных припадков не исключает IE, а наличие генерализованных припадков не подтверждает IE[8].Ситуация, на самом деле, еще менее понятна, поскольку, 40 -50% кошек в группах с IE и SE показали наличие как фокальных, так и генерализованных припадков [7].
Это наблюдение легче понять, когда мы знаем современную концепцию возникновения эпилептических припадков. В современной эпилептологии фокальная и генерализованная эпилепсия не различаются как различные патофизиологические феномены, а представляют собой обшее целое. Генерализованная эпилепсия также возникает из специфического региона головного мозга, хотя потом становится билатеральной. Вдобавок, некоторые пациенты попадают в «серую зону», переходную от фокальной к генерализованной эпилепсии (Табл 1).[19]
Припадки у кошек с IE более часто наблюдаются во время покоя.[7] Фаза сна без быстрых движений глаз, в частности, может активировать ED и определенные судорожные припадки.
Во время сна наблюдается увеличение кортикальной нейрональной синхронизации, снижающей порог появления припадков.[20, 21] Припадки часто наблюдаются у кошек с экспериментально вызванной эпилепсией во время сонливости и сна с медленными волнами, которые являются кошачьим эквивалентом медленной фазы сна у человека. Судорожная активность намного менее выражена в течение периода бодрствования и быстрой фазы сна.[22, 23] Этот эффект, вероятно, имеет меньшую важность при наличии лежащего в основе заболевания (SE), которое, предположительно, имеет более сильное влияние на порог появления припадков, чем дневные изменения и цикл сон/пробуждение.
Несмотря на трудность подтверждения IE, имеются примеры IE,когда диагноз имеет высокую степень определенности. Классический случай — кошка с очень похожими судорожными припадками в течение 1-2 минут, возникающими во время отдыха, постиктальной дезориентацией в течение 5-20 минут и отсутствием нарушений в промежутках между приступами. Возраст начала припадков находится между 1 и 4 лет, припадки повторяются ежемесячно, полное обследование кошки не выявляет патологии, после противоэпилептического лечения возникает ремиссия и возникают рецидивы после прекращения лечения. Более проблематичными являются случаи, когда приступы являются неконвульсивными и пациент демонстрирует только необычное поведение, обследование кошки неполное, изменения носят только пограничный характер (напр. непостоянные неврологические отклонения, очень слабо увеличенные латеральные желудочки головного мозга, слабая азотемия) или противоэпилептическое лечение неэффективно.
Имеется меньше литературных данных, посвященных подтверждению SE, чем IE, хотя обычно трудно подтвердить, что определенное заболевание головного мозга ответственно за клинические симптомы. Диагноз SE может быть особенно проблематичным, когда у индивидуального пациента присутствуют потенциально эпилептогенные состояния. В таком случае трудно, или даже невозможно сказать, в чем причина и вполне вероятно, что различные причины могут привести эпилептическим припадкам одновременно[24] Диагноз SE может быть сделан с высокой степенью определенности; для примера, у 14 летней кошки с острым началом кластерных припадков и постоянными неврологическими дефицитами, когда магниторезонанасная томография показывает наличие менингиомы. Случаи без постоянных неврологических дефицитов и с негативными данными обследования более проблематичны.
Диагностика эпилептических припадков у кошек
Тщательное изучение истории болезни является первым шагом. Видеозапись припадка может быть полезна для дифференцирования.[14] Кроме того, важно обратить внимание на вышеописанные моменты: возраст появления припадков, фокальный или генерализованный, когда наблюдался припадок, выявление 4 (обычно только 2) возможных фаз эпилептического припадка и наличие симптомов нарушений автономной нервной системы, таких как мочеиспускание и гиперсаливация.Должно проводиться клиническое и неврологическое обследование. Межиктальные клинические симптомы, отличающиеся от постиктальных симптомов, с большей вероятностью указывают на структурное заболевание головного мозга. Однако, нормальные данные при неврологическом обследовании не исключают возможность поражения головного мозга. Оценку поведения и движений может лучше всего выполнять после помещения кошки для свободного выгула в комнату для обследования, хотя некоторые кошки могут отказаться передвигаться в такой стресссовой ситуации.
Дальнейшая диагностика, в идеале, включает измерение артериального давления, анализ мочи, общий и биохимический анализы крови, анализ ликвора и магниторезонансную томографию головного мозга. Стандартные лабораторные тесты обычно имеют малую диагностичекую ценность, но должны выполняться для исключения метаболической энцефалопатии и могут быть полезны перед анестезией (для диагностической процедуры) и для более поздней оценки изменений, вызванных лечением, для примера, фенобарбиталом[8, 25] Для диагностики может быть полезен тест на желчные кислоты, поскольку печеночная энцефалопатия встречается у кошек[7, 8, 11]
Часто выполняется серологическое тестирование на вирус лейкемии кошек (FeLV), вирус иммунодефицита кошек (FIV), вирусный инфекционный перитонит кошек( FIP) и токсоплазмоз, но имеется мало доказательств пользы такого тестирования. В Северной Америке тестирования на FeLV, FIV, FIP и токсоплазмоз были неинформативны у всех кошек с наличием припадков и был сделан вывод, что эти заболевания с малой долей вероятности являются первичной причиной заболеваний головного мозга, особенно в отсутствие каких-либо других системных симптомов[14] IВ исследовании, выполненном в Европе, инфекционные заболевания редко диагностировались у кошек с припадками (у 2 из 125 случаев) в городских условиях, хотя в этом исследовании было предположено, что могут иметься географические различия [7] У более старых кошек должна исследоваться концентрация гормонов щитовидной железы для исключения гипертиреоидизма, который является возможной причиной эпилептических припадков. Схоже с этим, гипертензивная энцефалопатия регулярно подозревается у более старых кошек с припадками [7, 11]
Компьютерная томография и, особенно, магниторезонансная томография могут быть использованы для исключения наличия структурных повреждений головного мозга. Как ранее сообщалось, электроэнцефалография у мелких домашних животных имеет ограниченную ценность. В большинстве статей о припадках кошек она не рекомендуется для стандартного обследования.[8, 10, 14, 15, 26]
Электроэнцефалография
Эпилептическая электрическая активность может быть выявлена ЭЭГ, которая является стандартной диагностической процедурой при диагностике эпилепсии у людей. Проблемой ветеринарной эпилепсии является то, что данные ЭЭГ непостоянны и не имеется согласованного мнения по поводу соответствующих техник ее проведения и протокола седации, или о графических элементах, которые ассоциированы с эпилептическими припадками. Имеются только ограниченные данные о клинической ЭЭГ у здоровых кошек и кошек с рецидивирующими припадками. [9, 12, 28] Недавно, обнадеживающие результаты ЭЭГ были получены у кошек[29] Под седацией пропофолом 6 из 13 кошек с эпилепсией продемонстрировали пароксзмальную электрическую активность (фокальные или генерализованные спайки), в то время как такая активность не была выявлена у какой -либо из 6 здоровых контрольных кошек. В этом исследовании интериктальные записи ЭЭГ с ED также были представлены.
. Не имеется предыдущих клинических исследований убедительно показывающих, что эпилептическая активность у кошек может быть записана в клинических условиях. Практическим следствием этого ограничения является то, что обычно невозможно подтвердить «ненормальную избыточную или синхронную нейрональную активность головного мозга», поэтому, является ли припадок эпилептическим, можно подтвердить только на основании клинических, лабораторных или нейровизуализирующих находок.В соответствии с неопределенностью того, что эпизод является точно эпилептическим, диагноз «вероятный/возможный эпилептический припадок» был бы более уместным у мелких животных, поскольку диагноз точного эпилептического припадка требует подверждения при помощи ЭЭГ. Такой диагноз согласуется с человеческой терминологией, но не по отношению к вероятности рецидива,а по отношению к вероятности эпилептического происхождения припадка.
В отличие от ограниченных ЭЭГ данных, имеется большое количество экспериментальных исследований по записям ЭЭГ у кошек.Записывались ЭЭГ как при электрически, так и при химически индуцированных эпилептических припадках. Наиболее часто использовались техники интракраниальных записей в период иктуса с имплантированными электродами для свободно передвигающихся кошек.[30]
Существуют значительные проблемы в переводе данных экспериментальных исследований на клинические. Иктальные записи могут занимать много времени, влияние препаратов для анестезии снижает записываемую эпилептиформную активность, а поверхностные электроды могут доставлять только ограниченную информацию о том, что происходит в более глубоких структурах мозга. В несколько исследований были включены контрольные здоровые кошки, хотя обычно выполнялись интракраниальные записи, а это невозможно в ежедневной практике и дает очень ограниченные выводы.
Из-за этих причин, ЭЭГ в настоящее время не используется широко клинически, хотя, строго говоря, это необходимо для обьективной дифференциации пароксизмальных случаев и подтверждения эпилепсии. На основании экспериментальных исследований ясно, что ED выявляются иктально и постиктально у кошек с эпилепсией, но для этого необходимы соответствующие методики. Систематические исследования различных аспектов ЭЭГ в нескольких центрах могут привести к выработке протокола, который может быть рекомендован для практического использования в клиниках для мелких домашних животных. Продвижения в ЭЭГ диагностике очень необходимы для ветеринарной медицины.
Поражение гиппокампа у кошек с эпилептическими припадками
Некроз гиппокампа и грушевидной доли у кошек был сначала описан в Швейцариии и в последующем в Италии, Германии, Австрии, Англии и США [7, 11, 33-36] Кошки в исследованиях обычно показывали кластерные припадки, также дополнительно были описаны другие симптомы, такие как саливация и агрессия. Имеется ограниченное количество данных магниторезонансной томографии при некрозе гиппокампа, хотя доступные данные показывают билатеральную Т1 гипоинтенсивность гиппокампа и T2 и FLAIR гиперинтенсивность.[37, 38] Важно знать об различных потенциальных этиологических факторах некроза гиппокампа у кошек. Данные литературных источников показывают воспалительные, опухолевые, сосудистые и токсические причины некроза гиппокампа; вдобавок, сами по себе припадки также могут вызывать некроз гиппокампа (Табл 4).
| Табл 4 Причины некроза гиппокампа у кошек с эпилептическими припадками
|
|---|
Схожее, но не идентичное патологическое состояние было впервые описано 200 лет назад человеческими невропатологами на основании посмертных исследований[39] Со времени первоначального описания этого состояния идут дебаты о том, является ли так называемый «склероз гиппокампа» причиной или следствием припадков. Даже ILAE не могла установить, является ли склероз гиппокампа неспецифическим результатом первичного эпилептогенного поражения или сосуществует одновременно с ним[40] Вопрос достаточно спорный, и оба варианта, скорее всего, будут частично верны.
Последний отчет комиссии ILAE предложил следующие гистологические критерии для склероза гиппокампа: потеря клеток нейронов и глиоз в CA1 сегменте с относительньм щажением других регионов, синаптическая реорганизация, которая не ограничена прорастанием mossy волокон и дисперсией гранул клеток; может присутствовать экстрагиппокампальная патология и рекомендуется специальное окрашивание, напр по Тамму[40] Мы нашли [37], что потеря нейронов в гиппокампе кошек с эпилепсией, показывающих карактерные признаки склероза гиппокампа, наиболее выражена в СА 1 сегменте, который также называется как «уязвимый» или сектор Соммера[41]
Базовый эпипептогенный уровень(BEL),, который определяет врожденную тенденцию к генерированию припадков, различается для различных регионов головного мозга. По статистике, височная доля имеет самый высокий BEL у человека, хотя имеются большие индивидуальные различия[19] На основании клинических наблюдений можно предположить, что височная доля у кошек, как и у человека, склонна к генерации эпилептических припадков с высоким BEL. Поддерживают это предположение экспериментальные исследования головного мозга кошек, которые показали относительно низкий порог для электрической стимуляции в области свода, миндалевидного ядра и вблизи канала височной доли 42]Многие экспериментальные исследования поддерживают мнение, что лицевые подергивания и ороалиментарный автоматизм могут быть вызваны инцуцированным поражением гиппокампа у кошек[43, 44]
Имеется система ранжирования для височной эпилепсии кошек, выработанная на основании модели возбуждения45]Модель возбуждения является экспериментальной моделью эпилепсии, которая индуцирует увеличенную возбудимость некоторых зон центральной нервной системы повторной, кратковременной низкоинтенсивной электрической стимуляцией различных регионов головного мозга, которые первоначально не вызывают проявления припадка.В ранжирующей системе Wada кошки в стадии 1 показали унилатеральное лицевое подергивание, в стадии 2 билатеральное лицевое подергивание, в стадии 3 кивание головой, в стадии 4 вытягивание передних лап контрлатерально к стумулу и контралатеральное поворачивание головы, иногда быстрое кружение, в стадии 5 клонические прыжки из положения стоя и в стадии 6 падение на пол с генерализованными конвульсиями.Височная доля, предположительно, часто поражена у кошек с эпилепсией, хотя это заключение остается предварительным.
