Уважаемые пользователи! Данный форум создан владельцами собак, у которых поставлен диагноз эпилепсия или с подозрением на него. Все советы, опубликованные на данном форуме, носят рекомендательный характер и не являются назначениями. Вы должны самостоятельно принимать все риски.

Аномальные колебания кальция

Модераторы: astelo, Натэлла

Ответить
Аватара пользователя
astelo
Совет форума
Сообщения: 12803
Зарегистрирован: 05 окт 2013, 23:55
Откуда: г. Таганрог Лариса
Благодарил (а): 10972 раза
Поблагодарили: 14383 раза

Аномальные колебания кальция

Сообщение astelo » 27 фев 2017, 18:59 #1

Изображение
Леветирацетам канон -1300 мг в день. Корвалол - 6т в сутки. CBD 200 (36 капель в день=6мг). Вес 19-20 кг.
28.07.2008 - 22.07.2021
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 07:52
Благодарил (а): 6677 раз
Поблагодарили: 5679 раз

Аномальные колебания кальция

Сообщение URSA » 02 мар 2017, 03:36 #2

Текстовая версия лекции "Аномальные колебания кальция"
 Скрытый текст:
Аномальные колебания кальция. Как разобраться в причинах?
Лекция Беленсон М. М. Клиника "Белый Клык"...


Посвящается собаке Намди - она извела своей гиперкальциемией все наше отделение, особенно доктора Солдатова. Солдатов сильно впал в депрессию и думал оставаться ли ему в профессии. Лектор до сих пор не знает, что было с собакой Намди, хотя освежил в памяти ее медкарту при подготовке к лекции.
Это 6-летний риджбек. Собака получила очень много разнообразных исследованй. Все началось с полиурии и полидипсии. Потом у него обнаружили кальцинаты в почках и других органах высокий ионизированный кальций. Все сконцентрировались на поисках причин гиперкальциемии, пытались с ней бороться, искали первичный гиперпаратиреоз - и не нашли.
____________________
Справочно:
Гиперпаратиреоз — это проблема эндокринной системы организма, связанная с увеличением секреции специального паратиреоидного гормона

____________________
Искали аденокарциному апокринных желез, Воспаление перианальных синусов, сделали МРТ практически всей собаки - ничего не нашли.
____________________
Справочно:
Аденокарцинома сальных желез (рак сальных желез) – злокачественная опухоль сальных желез

____________________
Начали использовать преднизолон с успехом, но потом он перестал помогать. В конце собака погибла или ее усыпили - лектор уже не помнит, в карте как обычно не отмечено ничего. Провели вскрытие, которое НЕ выявило никаких отклонений, которые могли бы нам объяснить эту Гипергликемию (? -так у лектора), поэтому собаке Намди посвящает лекцию...

Таблица. Кальций
Распределение Са
✔ кости 99%
✔ внеклеточное пространство
-Около 50% - свободная форма
-Около 45% - связано с белками
-Около 5% - связано с анионами
✔ цитоплазма клеток

Комментарий Беленсона к таблице:
Во внеклеточном пространстве кальций может быть в свободной форме (ионизированный кальций) и в связанной форме (как гормоны) - может быть связан с белками, альбумином; и некоторое его количество связано с анионами - нитратами, фосфатами... В то же время очень небольшое количество кальция находится в цитоплазме клеток. Нас с вами будет интересовать внеклеточный кальций - кальций, который концентрируется в крови.

Таблица. Функции
✔ Входит с состав скелета
✔ Участвует в регуляции
-Системы свертывания крови
-Нейромышечного возбужденя
-Поддержании целостности мембран и транспорта через них
-Высвобождение гормонов и нейромедиаторов и т.д.

Комментарий Беленсона к таблице:
Функции кальция тоже самые-самые разнообразные. Нас с вами будет интересовать вот что - в клинической практике - нейромышечное возбуждение, которое НЕ будет контролироваться (или будет плохо контролироваться), потому что кальция не будет хватать организму.

Таблица. Нормы нашей лаборатории
✔ Собаки
-общСа - 2 - 3,2 ммоль/л
-iCa - 1,12 - 1,42 ммоль/л
✔ Кошки
-общСа - 2 - 2,7 ммоль/л
-iCa - 1,12 - 1,42 ммоль/л

Комментарий Беленсона к таблице:
Как и глюкозы, концентрация кальция в крови (и ионизированного кальция в том числе) находится в очень узких значениях. Даже еще уже, чем глюкоза, как вы видите это вот данные нашей лаборатории. В разных лабораториях они несколько разнятся. Но вот если говорить про ионизированный кальций, то тут дорожка настолько узкая, что больше одной клячи не пройдет по этой дороге. То есть, в принципе, диапазон очень невелик. И организм очень ревностно держит кальций в этом диапазоне и не позволяет ему проваливаться вниз и повышаться слишком сильно.

Таблица. Аномальные концентрации кальция
✔ ГИПЕРкальциемия - повышение концентрации кальция выше нормы
✔ ГИПОкальциемия - снижение концентрации кальция ниже нормы
Аномальные колебания кальция - 1.png
Комментарий Беленсона к таблице:
Аномальные отклонения вверх или вниз по традиции называются ГИПЕРкальциемией и ГИПОкальциемией

Таблица. Аномальные концентрации кальция (сценарии)
✔ Случайная находка - на картинке изображение овоща с многими отростками

Комментарий Беленсона к таблице:
Это картошка. Лектору она напомнила что-то неприличное. Поэтому лектор решил разместить картошку на слайд. Вот такая случайная находка может быть просто лабораторной находкой, то есть клинических проявлений нет никаких, просто как случай с Гипогликемией (? так у лектора) какой - лаборатория вам дает странный какой то результат кальция выше или ниже нормального значения. Эта история нам вовсе не интересна, нас интересовать будет вот это.

Таблица. Аномальные концентрации кальция (сценарии)
Изменение концентрации Са +
клинические проявления:
ПУ / ПД - Са ↑
Судороги - Са ↓
(Большой красный восклицательный знак)

Комментарий Беленсона к таблице:
Это когда отклонения кальция поддерживается еще соответствующими клиническими признаками. Вот этот слайд лектору кажется достаточно важным. Может быть, даже самым важным во всей его сегодняшней лекции (хотя, может быть, лектор и ошибается, может, они все не важные).

Запомните, что:
✔ повышение концентрации кальция в крови - это полиурия с полидипсией (основной клинический признак), а если
✔ снижение концентрации кальция в крови - это спастические судороги и всяческие неврологические нарушения (спазмы разные, тики, судороги).


Обычно, лаборатории, когда речь идет о рутинных анализах, демонстрируют нам кальций общий. Лектор не знает ни одной лаборатории, которая просто делая рутинный анализ, определяла бы ионизированный кальций - это ему кажется глуповато немножко, дорого и глуповато. Потому что есть некоторые требования к забору и транспортировке материала для определения ионизированнного кальция. Но некоторые лабораториии - лектор их знает - действительно, ионизированный кальций включают в свой ... И он как правило низкий. Вот...

Таблица. Однако
Кальций присутствует в крови в трех состояниях:
✔ Ионизированный кальций (iCa)
✔ Связанный с белками кальций
✔ Связанный с другими анионами
фигурная скобка на все три пункта + надпись красными буквами: Общий кальций

Комментарий Беленсона к таблице:
Надо помнить, что кальций присутствует в жидкостях, то есть в крови, в трех ипостасях - это Ионизированный кальций (половина его примерно), это Связанный с белками кальций и Связанный с другими анионами. И всё вместе это Общий кальций. Именно его нам и показывает лаборатория, демонстрирует.

Надо вам сказать, что действительно биологически активным является именно ионизированный кальций. Остальные варианты - это мертвый кальций, не участвующий практически ни в чем или кальций, который может быть некоторым запасом для ионизированного.

Таблица. Мы обнаружили аномальный кальций
✔ Подумать: есть ли клинические признаки?
✔ Перепроверить нализ
✔ Оценить возможность технической ошибки

Комментарий Беленсона к таблице:
Итак, нам дала лаборатория аномальную концентрацию кальция. Какую то странную цифру - выше или ниже - абсолютно неважно. Первое, о чем нужно подумать, это есть ли вообще клинические признаки вот этой аномалии? Если высокий кальций, лектор бы начал подумывать - когда он опрашивал пациента, жаловался ли тот ему на полиурию с полидипсией? Или, если лектору продемонстрировали низкий кальций (лаборатория), то лектор начинает думать, а этот пациент страдает какими то судорогами, странными явлениями - там - чесанием головы и какими то странными спастическими явлениями? Вспомни - есть или нет это, было или нет.

Надо перепроверить анализ, конечно же, если он аномален и если вы доверяете лаборатории, то отпраляете в эту же лабораторию. Если нет - пытаетесь сделать в другой лаборатории, которой вы доверяете. И в конце концов вы должны оценить возможность технической ошибки. Что это за ошибки?

Таблица. Артефакты

✔ Концентрация альбумина
-Низкий альбумин - снижение общСа
-Высокий альбумин - повышение общСа

✔ Гемолиз
✔ Хилез сыворотки
✔ Применение пробирок ЭДТА
✔ Наличие воздуха в пробирке может снижать iCa

Комментарий Беленсона к таблице:
Наверное, это не все ошибки. Лектор пытался, точнее - хотел поговорить с нашими лаборантами по этому поводу, но что то у него руки до этого не дошли и лектор ограничится только тем, что он нашел. Специалист, наверное, может расширить этот слайд гораздо шире. Но, тем не менее, концентрация общего кальция в крови очень может зависеть от концентрации альбумина в крови. Если есть аномальное снижение концентрации альбумина в крови, то и общий кальций будет несколько ниже нормы. Почему? Потому что - как вы помните - общий кальций слагается из ионизированного, связанного с анионами, и связанного с белками кальция. Так вот, если белка становится мало, то один из компонентов (трех) уменьшается - стало быть, общая сумма становится меньше.

Ну, а если альбумин высокий, так и общий кальций может быть выше нормального значения. Вот такая ситуация, как правило, не будет сопровождаться никакими клиническими признаками.

Гемолиз - конечно же, может спровоцировать неверные результаты определения концентрации кальция, так же как и Хилез. А если вдруг вы еще вздумали использовать пробирку с ЭДТА, то тогда вообще нет никаких слов, вы большой молодец. Берите обычную нормальную пробирку и пытайтесь в ней определить концентрацию кальция. /.../ Наличие воздуха в пробирке, даже если это хорошая пробирка, которая предназначена для забора крови для определения ионизированного кальция - тем не менее, если она побыла долго в контакте с воздухом (постояла), то концентрация ионизированногокальция может быть занижена.

Собственно, чаще всего в своей практике лектор сталкивается - если сталкиается с результатами сторонних лабораторий - он видит заниженные концентрации ионизированного кальция. И, собственно, не сильно по этому поводу лектор напрягается. Хотя - если владельцы будут вас об этом спрашивать - лектор говорит о каких то артефактах, каких то ошибках, и если уж ситуация действительно серьезная и есть подозрения, есть клинические признаки гипокальциемии, то тогда мы просто перебираем этот ионизированный кальций. В целом же лектор пропускает его мимо ушей, если он не сопровождается клиническими признаками.

Таблица. Передположим, проблема действительно имеет место

Комментарий Беленсона к таблице:
Передположим, что проблема действительно имеет место - кальций или повышен или понижен. И это факт и от него отвертеться никак нельзя.

Таблица (12:13). Кальцитропные гормоны (картинка)
Аномальные колебания кальция - 2.png
Комментарий Беленсона к таблице:
Давайте посмотрим на те гормоны, которые регулируют концентрацию кальция в крови. Это лектор вырезал из книжечки одной, подписал внизу как она называется. Вот эта вот странная стрелочка вниз - это желудочно-кишечный тракт, это основной источник кальция для организма. Вот это вот - внеклеточное пространство, кровь, если хотите. Так вот, кальций может поступать в это внеклеточное пространство из желудочно-кишечного тракта, может поступать из костей, потому что кости это достаточно серьезный запас кальция для организма. Кроме того, кальций может реабсорбироваться из мочи, из почек поступать. Теряться он может с почками или перемещаться в кости. Так вот, если посмотрим на паратиреоидный гормон - на паратгорон, - гормон паращитовидной железы - а он, действительно, наверное, является самым мощным участником процесса регуляции концентрации кальция в крови - то он способствует вот чему. Он способствует мобилизации запасов кальция из костей, - то есть активизирует остеокласты, они там разрушают кость потихонечку и выбрасывают в кровь кальций в необходимых количествах; кроме того, он способствует реарбсорбции кальция из мочи - она так же поступает в кровь. Это позволяет удерживать концентрацию кальция в крови и повышать ее в крови. В то же время он инициирует активизацию витамина D в почках.

_____________________________________________________
Справочно:
Паратиреоидный гормон паратгорон, ПТГ, паратирин — гормон, производимый паращитовидными железами. Стимулом для секреции паратгормона в кровь является снижение концентрации катионов кальция в крови. Физиологическое действие паратгормона заключается в угнетении формирования костной ткани посредством влияния на популяцию остеобластов и остеоцитов. Те, в свою очередь, выделяют Инсулиноподобный фактор роста 1 и цитокины, стимулирующие метаболизм остеокластов. Активированные остеокласты секретируют щелочную фосфатазу и коллагеназу, что приводит к разрушению костного матрикса.

Паратгормон опосредованно увеличивает канальцевую реабсорбцию катионов кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция (путём индукции синтеза кальцитриола). Результатом действия паратгормона является повышение концентрации кальция в плазме крови и снижение содержания кальция в костях (деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови.

Биологическое действие паратгормона осуществляется за счёт связывания со специфическими ПТГ-рецепторами на поверхности клеток.

_____________________________________________________

Витамин D - это второй участник гормональной команды, которая участвует в поддержании нормальной концентрации кальция в крови. Основная задача витамина D - усиление поступление кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта в кровь - в отличие от паратгормона - потому что паратгормон сам непосредственно не влияет на желудочно-кишечный тракт, а в почках он (паратгормон) способствует реабсорбции кальция и усилению выделения фосфора. Так же витамин D способствует реабсорбции кальция, как и паратгормон из почек, тоже способствует повышению концентрации кальция и фосфора в крови.

Ну и, наконец, калицитонин -
__________________________________
Справочно:
В паращитовидной железе железе продуцируются такие гормоны, как тироксин, калицитонин и трийодтиронин. Калицитонин понижает почечную реабсорбцию фосфатов, вызывая умеренное снижение фосфора крови.

__________________________________
Калицитонин это гормон, который синтезируется С- клетками (Цэ-клетками, не знаю, как пишется) паращитовидной железы, такими немногочисленными клетками. И он не играет какой то уж очень серьезной роли в регуляции кальция в крови, но тем не менее свою лепту вносит. Он способствует снижению концентрации кальция в крови, он просто загоняет кальций в кости.

Таблица (15:18). Рисунок схема паращитовидной железы
Аномальные колебания кальция - 3.png
Комментарий Беленсона к таблице:
Основной участник - паратгормон - о нем мы сейчас в основном с вами и будем говорить. Он, действительно, самый яркий из этих вот участников, из этой команды. Он секретируется четырьмя - в основном четырьмя - небольшими паращитовидными железами, которые в непосредственное соприкосновение входят со щитовидной железой, настолько непосредственно, что их, пожалуй, нельзя и отделить. Хотя это железы совершенно иного происхождения и они несут совершенно иные функции, отличные от функций щитовидной железы, но, тем не менее, достаточно плотно с ней спаяны. И они же как раз отвечают за секрецию паратгормона.

Таблица. Паратгормон (ПТГ) - одноцепочный полипептид, состоящий из 84 аминокислотных остатков
✔ Контролирует концентрацию кальция в крови:
- iСа ↓ - ПТГ↑
- iСа ↑ - ПТГ↓

Комментарий Беленсона к таблице:
Паратгормон в общем то нехитрый гормон, это полипептид, он, как видите, состоит из 84 аминокислотных остатков и основная его функция - это контроль кальция и фосфора в крови. Если концентрация кальция в крови снижается, конценрация фосфора в крови повышается, то паратгормон тогда начинает выбрасываться в кровь - он способствует повышению кальция в крови. Если концентрация кальция в крови превышает нормальное значение, то паратгормон перестает секретироваться в кровь паращитовидными железами. И вот за счет такой нехитрой схемы он поддерживает кальций на необходимом уровне. Конечно же, в сотрудничестве с другими участниками.

Таблица. Странно будет видеть:
✔ iСа ↓ - ПТГ↓
✔ iСа ↑ - ПТГ↑

Комментарий Беленсона к таблице:
Но страно будет видеть, если мы при низком кальцие не увидим высокого паратгормона. Это нас наведет на мысль о том, что паращитовидные железы по каким то причинам не могут синтезировать или секретировать в кровь нужное количество паратгормона. Или наоборот - когда кальций высокий, будет странно видеть высокий паратгормон, потому что он должен бы снижаться в норме - иначе куда уж столько кальция в организме? Это приведет к беде. Эти моменты должны очень сильно настораживать.

Таблица. Действие ПТГ
✔ Кости:
-Активирует резорбцию Са ↑ - Р ↑
✔ Почки:
-Способствует реабсорбции Са: Са ↑
-Способствует экскреции Р: Р ↓
✔ Витамин D:
-Активизирует образование кальцитриола

Комментарий Беленсона к таблице:
Паратгормон, собственно, имеет три мешени, действует на три мешени - на кости, на почки, на активацию витамина D. Кости - он активизирует реабсорбцию кальция и фосфора из костей, активизируя остеокласты. В почках он способствует реабсорбции кальция, но в то же время усиливает выделение фосфора с мочой. Ну и витамин D - он просто активизирует витамин D, участвует в активизации витамина D и тот способствует усилению всасывания кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта и кальция из почек (из первичной мочи). В результате - если говорить грубо - так, чтобы понимать (в жизни может быть немножко не так, но, тем не менее, чтобы понимать) - под действием паратгормона кальций повышается, а фосфор снижается. Попробуйте это запомнить. Так будет проще, во всяком случае, лектор так запомнил.

Таблица (18:42). Пути кальция
Причины повышения Са:
✔ ЖКТ (усиление поступления Са)
-Действие производных витD
✔ Скелет (усиление резорбции): !! - (лектор путает с реабсорбцией-? - написано одно говорит другое)
-Гиперсекреция ПТГ
-Секреция ПТрГ опухолями
✔ Почки
-Нарушение экскреции Са
-Усиление реабсорбции Са
Аномальные колебания кальция - 4.png
Комментарий Беленсона к таблице:
Каковы пути кальция? Это и ЖКТ - он идет в одном направлении здесь, кости - в двух направлениях и почки - в двух направлениях. Причины повышения кальция могут быть связаны вот с чем. С усиленым поступлением кальция из ЖКТ. Когда это возможно? Когда есть отравление или передозировка витамина D - тогда он способствует усилению и фосфора и кальция в том числе из ЖКТ.

Скелет. Если усиливается реабсорбция - точнее, усиливается резорбция костей, например под действием опухоли какой то очень массивной хотя это маловероятно, что приведет к гиперкальциемии очень значимой, но тем не менее... Или, например, под действием паратгормона происходит эта резорбция костей, то концентрация кальция в крови будет повышаться.

Ну и почки - под действием витамина D, под действием паратгормона - могут повышать концентрацию кальция в крови. И в то же время кальций в крови может повышаться при почечной недостаточности, если нарушена экскреция кальция в результате хронической болезни почек.

Таблица. Гиперкальциемия
Дифференциальная диагностика
✔ Первичный гиперпаратиреоз
✔ Опухолевые поражения
✔ Хроническая почесная недостаточность
✔ Болезнь Аддисона
✔ Отравление производными витамина D
✔ Идеопатическая гиперкальциемия кошек
✔ Поражения костей
✔ Медикаменты и токсины

Комментарий Беленсона к таблице:
Гиперкальциемия - вообще с какими заболеваниями ее стоит ассоциировать? Первое - это, конечно, Первичный гиперпаратиреоз, явление редкое, но, тем не менее, учитывя, что оно яркое, и что сегодня это основной так сказать виновник присутствия лекора здесь, мы о нем будем говорить подробнее и к нему будем привязывать все остальное.

Опухолевые поражения тоже могут способствовать Гиперкальциемии. Хроническая почечная недостаточность в некоторых случаях может сопровождаться Гиперкальциемией, хотя не часто. Болезнь Аддисона, Отравление производными витамина D, просто Идеопатическая гиперкальциемия кошек - интересное состояние, но лектор о нем говорить не будет, - Поражения костей и Медикаменты и отравления токсинами тоже может сопровождаться Гиперкальциемией.

Таблица. Лекарственный анамнез, как всегда, очень важен!

Комментарий Беленсона к таблице:
Чуть-чуть о токсинах и о лекарствах. Как всегда, Лекарственный анамнез очень важен, чтобы не оказаться в дурацкой ситуации, что вы лЕчите уже результаты чьего то лечения - нужно обязательно уточнить, какие лекарства принимает пациент. И тогда, вполне возможно, будет объяснение тому, почему, например, кальций в крови высок.

Таблица. Медикаменты и токсины
✔ Анаболитические стероиды
✔ ВитD
✔ Гидралазин
✔ Жасмин
✔ Эстрогены
✔ Парацетамол
✔ Препараты кальция
✔ Прогестерон
✔ Тестостерон
✔ Трилостан

Комментарий Беленсона к таблице:
Медикаментозными причинами повышения кальция в крови могут быть Анаболитические стероиды, витамин D, эстрогены, примнение парацетамола, препаратов кальция - само собой понятно, что если они вводятся внутривенно, то кальций в крови будет высоковат. Прогестерон, тестостерон, применение трилостана - препарата, которым лечат синдром Кушинга - если есть передозировка, которая сопровождается гипоадренокортицизмом, то это может сопровождаться Гиперкальциемией в том числе. Все это может приводить к Гиперкальциемии.

Таблица (22:05). Гиперпаратиреоз
✔ Первичный Гиперпаратиреоз - автономная секреция ПТГ
iСа ↑ - ПТГ↑
✔ Вторичный Гиперпаратиреоз - адекватный ответ паращитовидных желез на снижение Са
iСа ↓ - ПТГ↑

Комментарий Беленсона к таблице:
Гиперпаратиреоз вообще в принципе может быть первичным и вторичным. Вторичный Гиперпаратиреоз - это вполне адекватный ответ паращитовидных желез на снижение кальция в крови. Такое состояние бывает, например, при почечной недостаточности. Вы с этим состоянием сталкиваетесь, но, возможно, не думаете о том, что оно есть. Те, кто занимаются глубоко изучением хронической болезни почек, понимают, что паратгомон вносит свой негативный вклад в хроническую болезнь почек, но об этом лектор не будет говорить. Итак, Вторичный Гиперпаратиреоз - вполне нормальная реакция.

Когда концентрация кальция в крови из-за каких-то болезней снижается, паратгормон начинает повышаться, выбрасываться в кровь, для того, чтобы нормализовать кальций в крови. Об этом мы сейчас говорить не будем, мы с вами сейчас обратим свое внимание на Первичный абсолютно аномальный (Гиперпаратиреоз), когда на фоне высокого кальция есть еще и высокий паратгормон. То есть, другими словами, - из-за того, что паратгормон в кровь выбрасывается в больших количествах из-за автономно работающей паращитовидной железы, кальций в крови начинает ползти кверху.

Таблица. Первичный Гиперпаратиреоз
✔ Причина:
-Аденома - наиболее чато
-Аденокарцинома - редко
✔ Единичное поражение - наиболее часто

Комментарий Беленсона к таблице:
Первичный Гиперпаратиреоз. Как правило, поражается одна из паращитовидных желез, она начинает работать автономно. Это, как правило, аденома и - гораздо реже - аденокарцинома, то есть, как правило, доброкачественное новообразование.

Таблица. Группы риска
✔ Животные старше 7 лет (средний возраст 11 лет)
✔ Кеесхонды

Комментарий Беленсона к таблице:
Есть определенная породная предрасположенность - вот у Кеесхондов эта предрасположенность выявлена очевидно. Если говорить про другие породы, то она - эта породная предрасположенность - зависит в бОльшей степени от распространенности породы на той или иной территории. Если говорить про возраст, то это обычно животные НЕ молодые совершенно - средний возраст их 11 лет и может начинаться эта болезнь где то с 7-ми лет.

Таблица. Клинические признаки
Симптом // =Процент собак
Полиурия / Полидипсия =81
Апатия =53
Недержание мочи =47
Общая слабость / непереносимость физических нагрузок =47
Отсутствие аппетита =37
Нарушения со стороны мочевого тракта
(напряженность, кровь в моче, частое мочеиспусание) =29
Мышечное истощение =17
Рвота =12
Дрожь =10
Запоры =6
Скованная походка =5

Комментарий Беленсона к таблице:
Клинические признаки. Еще раз повторю - Гиперкальциемия это Полиурия / Полидипсия. Помотрите - в подавляющем большинстве случаев она отмечается. Ну и, в конце концов, менее важные на взгляд лектора симптомы - это апатия, недержание мочи, общая слабость, непереносимость физических нагрузок, отсутствие аппетита и так далее. Какие-то желудочно-кишечные расстройства едва-едва / иногда наблюдаются. Но в целом, когда речь идет о дифференциальной диагностике Полиурии / Полидипсии Гиперкальциемия как состояние стоит одним из дифференциальных состояний. Поэтому - есть Полиурия / Полидипсия - всегда возникает подозрение относительно Гиперкальциемии.

Таблица. Осмотр
Не мечтайте поймать гиперпаратиреоз на осмотре:)
Но можно обнаружить признаки:
✔ Опухолей:
-Лимфома
-Аденома апокринных желез перианальных синусов
-Прочие опухоли (карциномы)
✔ Болезни Аддисона
✔ Поражения почек

Комментарий Беленсона к таблице:
На осмотре. Собственно, на осмотре вы не поймаете гиперпаратиреоза первичного, если это не кошка. Потому что по литературным данным у некоторого количества кошек можно пальпаторно обнаружить эту измененную паращитовидную железу. Но лично лектор никогда не сталкивался с этим состоянием вообще и не удавалось его никогда поймать. Хотя лектор очень мечтал это сделать и пытался даже это сделать. Но, тем не менее, осмотр всегда очень важен. Почему? потому что вы можете обнаружить другие заболевания, которые могут сопровождаться гиперкальциемией.

То есть вы можете посмотреть на лимфатические узлы и решить - увеличены они или нет, аномально изменены или нет. Может быть вы обнаружите отклонения в лимфоузлах, которые характерны для лимфом. Вы можете оценить состояние анального отверстия и области анального отверстия для того, чтобы исключить Аденому апокринных желез перианальных синусов. Кроме того, вы можете обнаружить и другие опухоли. Ситуация, конечно, менее такая очевидная, но тем не менее, вы можете увидеть другие опухоли, которые могут быть причиной Гиперкальциемии. Если это молодой пациент с соответствующими клиническими признаками болезни Аддисона - сегодня здесь поднимали руки люди, которые диагностируют это заболевание - то, собственно, ничего удивительного не будет, если вы обнаружите Гиперальциемию при этом заболевании. Но, однако, она не будет иметь серьезного значения. Ну и поражения почек вы тоже сможете увидеть при осмотре в некоторых случаях.

Таблица. Дополнительные методы диагностики
Что может быть полезно для нас?
✔ Биохимический анализ крови
✔ Общий анализ мочи
✔ УЗИ области ЩЖ и мочевыделительной системы

Комментарий Беленсона к таблице:
Дополнительные методы диагностики, которые вам в принципе могут помочь - это Биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ области ЩЖ для того, чтобы выявить аденому или аденокарциному паращитовидной железы и КЗИ мочевыделительной системы.

Таблица. Биохимический анализ крови
✔ Обращаем внимание на:
-Общий белок, альбумин
-Мочевину, креатинин
✔ Но характерно для первичного гиперпаратиреоза:
- общCA ↑
- iСа ↑
- P ↓ / N

Комментарий Беленсона к таблице:
Биохимический анализ крови. На что мы обращаем вниманеи обязательно? Конечно же, мы обращаем внимание на Общий белок и на альбумин, если видим, что кальций высокий. Если видим, что альбумин высоковат, то небольшое повышение общего кальция вполне мжет быть объяснимо. Мы обращаем внимание на Мочевину с креатинином, потому что и состояние почек может влиять на концентрацию кальция в крови. И, конечно же, для первичного гиперпаратиреоза будет характерно вот что - повышение концентрации общего кальция и ионизированного кальция в том числе и снижение концентрации фосфора или нормальная концентрация фосфора. Когда мы видим вот такую картинку - например, общий кальций высокий, ионизированный кальций высокий, а фосфор нормальный - у нас возникает серьезная дилема что вообще имеет место?

Таблица. Тут то и возникает сложность
✔ Что это?
-Первичный гиперпаратиреоз?
-Опухоль?
-Почечная недостаточность?
-Отравление витD?

Комментарий Беленсона к таблице:
Что вообще имеет место? Это Первичный гиперпаратиреоз, который лектор вообще мечтает поймать, это просто какая то опухоль, которая паратгормон-подобное вещество, или это почечная недостаточность вообще самая банальная, или это отравление витамином D - не очень банальная ситуация, никогда с этим лектор не сталкивался, тем не менее это возможно.

Таблица (28:38). Но прежде верификация гиперпаратиреоза
✔ Оценка концентрации ПТГ
-Соблюдение требований к взятию и транспортировке материалов
-Анализ только в связи с Са
✔ Для геперпапатиреоза характерно:
- общCA и iСа ↑
- P ↓ / N
- ПТГ ↑ / N (верхний сегмент нормы)

Комментарий Беленсона к таблице:
Обратимся к теме верификации гиперпаратиреоза. Для того чтобы поймать гиперпаратиреоз, нам нужно на фоне высокого кальция определить концентрацию паратгормона. То есть, мы будем видеть высокий кальций в крови и высокую концентрацию паратгормона или нормальную концентрацию паратгормона, которая находится просто на верхней границы нормы. Это будет достаточно аномальной ситуацией и это будет позволять нам поставить диагноз Первичный Гиперпаратиреоз.

Тут есть маленькие моменты, которые, например, мешали нам разобраться с определением паратгормонов у собаки Намди. Мы всегда имели невысокие значения этого гормона, потому что, может быть, мы не слишком правильно транспортировали материал на тот момент в лабораторию. И может быть лаборатория еще к тому, что мы лопушки, еще тоже там где нибудь лажала. Можно в целом определять концентрацию паратгормона медицинским реактивом, это вы должны знать. Но другое дело, что этот медицинский реактив должен быть адаптирован под собак и под кошек - то есть у лаборатории должна быть норма для собак и для кошек, даже если это медицинский реактив. В этом сложность. Потому что не всякая лаоратория позволяет себе иметь свои нормы. Чаще всего это нормы - лектор не знает откуда взятые.

Обращаем внимание на то, каким образом выполняется анализ, как берется материал и как он транспортируется. Если уж говорить о технических моментах, раз уж нас спрашивали, то лектор рекомендует владельцам ехать в эту лабораторию "Шанс-Био", в центральную. Они туда приезжают, определяют концентрацию ионизированного кальция в крови и если концентрация ионизированного кальция в крови низка, то в этой же крови определяют и паратгормон. Вот примерно так технически это выполяется.

Итак, мы увидим высокие значения паратгормона или значения на верхней границе нормы на фоне гиперкальциемии - это будет характерно для Первчного Гиперпаратиреоза.

Таблица. Хроническая почечная недостаточность
✔ Нарушение секреции Са
✔ конц. ПТГ ↑ = секреция ПТГ ↑ + экскреция ПТГ ↓
✔ конц. катионов (цитраты и т.д.) ↑ - конц. общСа ↑
✔ Третичный гиперпаратиреоз (?)

Комментарий Беленсона к таблице:
Хроническая почечная недостаточность тоже может в редких случаях сопровождаться повышением концентрации ОБЩЕГО кальция в крови. Здесь на слайде перечислены моменты - лектор на них останавливаться не будет, потому что с практической точки зрения это не важно. Важно просто знать, что если уж общий кальций в крови при почечной недостаточности несколько повышен, то ионизированный кальций или нормальный или несколько понижен. А концентрация фосфора или нормальна или выше нормы. Если уж вам взбредет в голову определять паратгормон в этой крови, то, конечно же, он будет высоким или нормальным, а витамин D будет пониженным, скорее всего.

Таблица. Опухоли, как причина гиперкальциемии
✔ Карциномы:
-Бронхов
-Молочных желез
-Носовой полости
-Предстательнойжелезы
-Плоскоклеточный рак
-Щитовидной железы
-Апокринных желез перианальных синусов
✔ Гематологичекие опухоли:
-Лимфома
-Множественная миелома
-Миелопролиферативное заболевание
✔ Опухоли / метастазы костей

Комментарий Беленсона к таблице:
Здесь перечислены опухоли, которые могут быть причиной гиперкальциемии за счет того, что они секретируют паратгормон-подобное вещество, родственный парадгормону пептид, который может сработать так же, как паратгормон, но в отличие от паратгормона он не будет влиять на концентрацию витамина D. То есть, он не будет активизировать витамин D в почках. Видите - это карциномы самые разнообразные, но особого внимания заслуживает аденокарцинома Апокринных желез перианальных синусов. Ну, и если уж говорить о других опухолях, которые заслуживают действительно серьезного внимания, самой частой причиной гиперкальциемии является лимфома. В нашей клинике такие случаи были неоднократно.

Таблица. Опухоли
✔ Основная причина Са ↑ - секреция опухолями ПТрГ
Аномальные колебания кальция - 5.png
Комментарий Беленсона к таблице:
Вам, вероятно, не понятно, что это такое. Ну, это анус. Просто с аденокарциномой Апокринной железы. Это овчарка, которая обратилась ко мне на прием с полиурией / полидипсией и в общем то пришла с подозрением на несахарный диабет (центральный несахарный диабет или нефрогенный, лектор не помнит уже). Лектор посмотрел анализы и увидел, что концентрация кальция в крови высокая, а концентрация фосфора в крови низкая и лектор заволновался - подумал, что наконец ему гиперпаратиреоз первичный в руки попался, начал названивать в лабораторию /.../ А одна из терапевтов просто рекомендовала обследовать область анального отверстия и лектор как лопушок чуть не пропустил эту опухоль. И когда мы ее нашли, все стало более-менее понятно. После того, как эта опухоль была удалена, концентрация кальция в крови нормализовалась, полиурия с полидипсией исчезли. Это длилось пару-тройку месяцев пока не возникли метастазы, пока гиперкальциемия не стала проявлять себя вновь и эту собаку потом пришлось усыпить, потому что уж очень большими были эти метастазы в тазовой области, они мешали ей нормально жить. Вот такой случай был у нас.

В этом случае концентрация кальция в крови будет высокой, а сами опухоли будут секретировать паратгормон-подобный такой вот родственный ему пептид. Лектор как то некоторое время назад (пару лет назад) пытался нашу лабораторию напрягать в плане того, определяет ли кто нибудь в Москве из лабораторий вот этот вот пептид в крови, но они лектору ничего не нашли, никто им не пошел навстречу. Говорили, что никто не определяет. Хотя вроде как медицинский реактив должен вполне для этого подходить и этот показатель должен быть высоким в случае с опухолями. А вот нормальный паратгормон, как вы понимаете, должен быть сниженным.

Итак, паратгормон нормальный / сниженный, концентрация кальция высокая, фосфор снижен, витамин D снижен потому что - потому что этот родственный паратгормону пептид в отличие от паратгормона не активизирует витамин D.

Таблица. Отравление витD
✔ Витамин D способствует усилению поступления Са и Р из ЖКТ

Комментарий Беленсона к таблице:
Ну и, наконец, витамин D - тот самый полезный витамин, который при передозировке может спровоцировать гиперкальциемию. Достаточно опасную, как лектор понимает, гиперкальциемию, потому что этот препарат в зависмости от его вида так или иначе может в общем то не очень быстро (может) раскачиваться в своем действии и переставать может тоже не очень быстро (работать), поэтому отравление витамином D достаточно опасно. Особенно опасно тем, что одновременно повышается концентрация и кальция и фосфора, - а витамин D именно так действует. Вот это вот произведение концентрации фосфора и кальция - чем выше оно, тем выше вероятность кальцификации ткани, в том числе таких вот жизненно важных тканей, например ткани почек - это может достаточно быстро приводить к почечной недостаточности - состояние очень опасное для жизни. Некоторые крысиные яды являются как раз производными витамина D - такими суперактивными.

Паратгормон в этом случае будет низким, кальций высокий, фосфор высокий, витамин D высокий, если вы вдруг решите его определять.

Таблица (37:15). Напоследок
Аномальные колебания кальция - 6.png
Комментарий Беленсона к таблице:
Напоследок посмотрите на эту схемку - она в принципе суммирует все, о чем лектор только что нам говорил. Посмотрите - вот первичный гиперпаратиреоз. Паратгормон или на верхней границе норомы находится на фоне гиперкальциемии или выше нормы. Родственный паратгормону пептид снижен, конечно же не определяется; ионизированный кальций высокий на фоне гиперпаратиреоза, ну и витамин D тоже может быть высоким.

Если говорить про лимфому, то ситуация несколько иная - на фоне высокого кальция паратгормон будет снижен, а если паратгормон-родственный пептид определяет, то он будет высокий, витамин D снижен.

Таблица. Ну вот вам довелось увидеть низкий Са
✔ Важно, при каких обстоятельствах это поизошло:
-Просто случайная находка?
-Были клинические признаки и вы искали низкий кальций?

Комментарий Беленсона к таблице:
Ну, закончили с вами с гипертиреозом и попробуем с вами поговорить о гопокальциемии. Так уж получилось , что вам пришлось столкнуться с этим состоянием. Вам надо для себя решить - это просто случайная находка, просто лаборатория вам дала низкий кальций, может, пугаться то не стоит, как это всегда бывает или все таки имеются клинические признаки гипокальциемии - то есть судороги, спастические какие то явления? Если они есть, то тогда есть смысл крепко напрячься.

Таблица. Дифференциальная диагностика
✔ Почечная недостаточность
✔ Острый панкреатит
✔ Гипоальбуминемия и гипопротеинемия
✔ Чума плотоядных
✔ Хирургия
-Тироидэктомия
-Удаление аденомы паратиреоидной железы
=Мальабсорбция
=Гипомагниемия
=Модулярная карцинома ЩЖ
=Алиментарный гиперпаратиреоз
✔ Первичный гипопаратиреоз
✔ Эклампсия
✔ Артефакты

-Гемолиз
-Пробирки с ЭДТА
-Хилез
=Препараты / токсины
-Антикольвульсанты
-Этиленгликоль
-Фуросемид
-Глюкагон
-Фосфатосодержащие клизмы
-Инфузия соды
-Инфузия крови, содержащей цитрат

Комментарий Беленсона к таблице:
Дифференциальная диагностика посмотрите какая обширная. Она включает и первичный гипопаратиреоз с почечной недостточнотью, острый панкреатит и так далее - но вот здесь синим шрифтом лектор выделил наиболее яркие, наиболее заслуживающие внимания диагнозы. Это хирургия - например, операции в области щитовидной железы, которые могут проводить у кошек, например, при гипертиреозе - она может сопровождаться гипопаратиреозом, если паращитовидные железы вовлечены в хирургический процесс (или удалены полностью или повреждены). Или, например, если при первично гиперпаратиреозе удалена аденома паращитовидной железы, то другие паращитовидные железы, как в случае (помните) с бета-клетками - они отвыкли работать, потому что вот эта аденома за них работала. Они не могут очень быстро наладить выработку паратгормона - соответственно, первое время после операции удаление аденомы паращитовидной железы может возникать гипопаратиреоз. Это хирургия.

Если уж говорить про более банальные вещи, то это эклампсия, с которой многие, наверное сталкивались, это первичный гипопаратиреоз, с подозрением на который приходится сталкиваться чеще, чем с гиперпаратиреозом.

Ну и , наконец, артефакты - никуда от них не деться. Некоторые препараты-токсины могут тоже вызвать снижение концентрации кальция в крови. паратгормон помните на что действует - на кости, почки, и витамин D - в результате этого действия кальций повышается, а фосфор снижается.

Таблица. Действие ПТГ
✔ Кости:
-Активирует резорбцию Са ↑ - Р ↑
✔ Почки:
-Способствует реабсорбции Са: Са ↑
-Способствует экскреции Р: Р ↓
=Витамин D:
-Активизирует образование кальцитриола

Комментарий Беленсона к таблице:
Но представим себе, что паратгормона не хватает - что будет происходить?

надпись красным: Са ↓ - Р ↑

В этой ситуации кальций будет понижаться, а фосфор будет повышаться, то есть будет происходить ситуация обратная тому, что вот здесь вот (таблица) изображено.

Таблица. Когда может возникать подозрение гипопаратиреоза?
✔ После операции в области паращитовидной железы:
-Тироидэктомия
-Резекция аденомы паращитовидной железы
-При наличии клинических признаков

Комментарий Беленсона к таблице:
Когда может возникать подозрение относительно гипопаратиреоза? Во-первых, если есть клинические признаки соответствующие - вы такой молодец, что сразу решили, что у этого пациента, у которого ноги судорожат изо всех сил и он там бьется в судорогах, нужно непременно исключить гипокальциемию - потому что при ней бывает кальций низкий. Если вы увидели его низким, то, конечно же обрадовались, тогда вы молодец. Или после операции в области щитовидной железы - это то, о чем мы с вами говорили. тоже можно ожидать гипопаратиреоз.

Таблица. Клинические признаки
✔ Частые
-Гипорексия, снижение активности
-Непроизвольные сокращения, тики
-Генерализованные судороги
-Растирани морды (парестезия)
-Мышечные боли
-Изменения поведения
✔ Редкие
-Анорексия
-ЖК-расстройства
-Слабость

Комментарий Беленсона к таблице:
Клинические признаки - посмотрите. На редкие клинические признаки даже не обращаем внимания, они нас не очень сильно интересуют. В бОльшей степени нас будут интересовать вот эти вот неврологические нарушения - это непроизвольные сокращения, тики, это генерализованные судороги, это растирание морды или раскусывание лап, связанные с парестезией. Это такие явления, которые наблюдаются не постоянно, а временами возникают у собак. Собаки могут становиться нервозными, раздражительными. Особенно эти клинические признаки могут усиливаться после физических нагрузок примерно так же как при гопогликемии, как вы помните. Если анамнез наводит вас на мысль о том, что возможно снижения кальция в крови, вы конечно же должны определить его концентрацию в крови.

Таблица. Первичный гопопаратиреоз
✔Причина:
-Лимфоцитарное воспаление
-Идиопатическая атрофия
✔Возраст:
-В любом возрасте (средний возраст 5 лет)
-Чаще у молодых собак

Комментарий Беленсона к таблице:
Причиной Первичного гопопаратиреоза является как правило хронический воспалительный процесс - Лимфоцитарное воспаление в паращитовидной железе или Идиопатическая атрофия, которая рассматривается как исход Лимфоцитарного воспаления (иногда). Это состояние может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего бывает у молодых собак - средний возраст как вы видите 5 лет. Не стоит ожидать у пожилых пациентов это состояние.

Таблица. Рутинные исследования
✔ Биохимический анализ крови:
- общСа и iСа ↓
- P ↑ / N

Комментарий Беленсона к таблице:
Анализы крови ничего не будут демонстрировать кроме низкого общего ионизированного кальция или высокого или нормального фосфора.

Таблица. Верификация гипопаратиреоза
✔ Оценка конц. ПТГ
-Соблюдение требований к взятию и транспортировке материала
-Анализ только в связи с Са
✔ Для гипотиреоза характерно:
- общСа и iСа ↓
- P ↑ / N
- ПТГ ↓ / N

Комментарий Беленсона к таблице:
Верификация примерно та же самая, что и с гиперпаратиреозом, но только в этом случае мы увидим, что паратгормон высокий и мы будем определять паратгормон в крови в которой обязательно ионизированный кальций снижен. Как технически лектор это проводит в своей практике, он рассказывал уже. Это не очень удобно, но, тем не менее мы так делаем. Во всяком случае не дошли еще до приобретения своего реактива для определения паратгормона, не так уж и часто в этом бывает необходимость.

Таблица. Дифференциальная диагностика
Аномальные колебания кальция - 7.png
Комментарий Беленсона к таблице:
Дифференциальная диагностика. Это практически финальный слайд - вам на нем ничего не видно да? Лектор опасался, что так и будет, но сейчас он просто расскажет.

Мы видим, что концентрация общего кальция или ионизированного кальция ниже нормы. Если есть анамнез - тут вообще сложностей особых нет. Если есть анамнез лактации, берменности и так далее - то есть, есть анамнез: указывающий на возможную эклампсию, то ничего сложного нет в диагностике этого состояния и в лечении. Вы диагностировали, вы там использовали кальций, начали кормить нормально собаку и все вроде как должно потихонечку наладиться - или очень быстро наладиться.

Но вот есть второй вариант - когда есть сниженная концентрация общего кальция и снижена концентрация альбумина - есть смысл в этой ситуации просто определить ионизированный кальций, чтобы понять - действительно есть гипокальциемия истинная - потому что ионизированный кальций является биологически активным. Потому что, честно сказать, на общий кальций нам прямо сказать наплевать - нам очень важен ионизированный - если он будет ниже - именно он и будет провоцировать клинические проявления гипокальциемии.

Следующий вариант связан с почечной недостаточностью. Если мы видим, что кальций снижен - а кальций при почечной недостаточности, пожалуй, чаще бывает снижен, чем повышен, - ну или оставаться в норме может - то в общем ничего удивительного в этом нет. Здесь никаких сложностей не возникает, мы все списываем на почечную недостаточность и, собственно, боремся с этой болезнью.

А вот если есть рвота, анорексия, боль в области живота - то есть клинические признаки панкреатита - то в этом случае мы конечно же снижение концентрации общего кальция сбрасываем на панкреатит и тоже не возникает никаких сложностей, потому что признаков, собственно, как таковых гипокальциемии нет в этом случае. Нет никаких сложностей.

Если никаких вот этих вот проблем нет, если есть клинические проявления гипокальциемии и если у вас возникли подозрения на первичный гиперпаратиреоз и вы видите, что концентрация фосфора в крови повышена, а почечный показатель находится в норме, кальций ионизированный снижен, то на фоне этого сниженного ионизированного кальция вы сможете всегда определить паратгормон, если есть лаборатория под рукой подходящая. И, собственно, если увидим, что значение высокое, задиагностировать это состояние. То есть в целом, если так подумать, ничего особенно сложного нет. Другое дело, что все упирается немножечко в лабораторию, верно? и в наши технические возможности. Но, я думаю, что если мы с вами будем очень сильно озадачиваться этой проблемой, то каждый на своих местах подтянет свои лаборатории до нужного уровня. Ненадо с ними бороться, надо просто с ними сотрудничать.

Таблица. fine della commedia...

Комментарий Беленсона к таблице:
Спасибо большое, задавайте ваши вопросы.
Ответить