Уважаемые пользователи! Данный форум создан владельцами собак, у которых поставлен диагноз эпилепсия или с подозрением на него. Все советы, опубликованные на данном форуме, носят рекомендательный характер и не являются назначениями. Вы должны самостоятельно принимать все риски.

Синдром внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП)

Модераторы: astelo, Натэлла

Ответить
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 07:52
Благодарил (а): 6677 раз
Поблагодарили: 5679 раз

Синдром внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП)

Сообщение URSA » 21 фев 2018, 01:55 #1

Синдром внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП)

(Про остановку сердца и дыхания во время или после приступа: при рассмотрении механизмов развития внезапной смерти при эпилепсии правильнее говорить о совокупности сердечных и внесердечных факторов, которые участвуют в СВСЭП; вероятно, эпилептический очаг в головном мозге подавляет активность сердечного и дыхательного центров.)
 Скрытый текст:
Актуальность. Средняя распространенность активной эпилепсии (то есть число людей, страдающих эпилептическими припадками и нуждающихся в противоэпилептической терапии) составляет примерно 8,2 - 10 на 1000 в общей популяции. Больные эпилепсией подвержены большему (примерно в 2 - 4 раза) риску умереть по сравнению с общей популяцией (причиной смерти могут быть заболевания, вызвавшие эпилептические приступы, самоубийства, несчастные случаи или эпилептический статус). По данным Международной противо-эпилептической лиги (ILAE), риск смерти у молодых больных с эпилепсией в 4 раза превышает средне-стандартизированные показатели смертности в этой возрастной группе. По оценке ВОЗ, молодые люди, страдающие активной эпилепсией, умирают в 3 раза чаще, чем обычно их сверстники. Пожилые больные эпилепсией также подвержены повышенному риску преждевременной смерти. Ежегодный риск синдрома внезапной смерти при эпилепсии оценивается как 1 : 100 у пациентов с симптоматической эпилепсией и 1 : 1000 пациентов с идиопатическими формами эпилепсии.

Синдром внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП) - это внезапная, неожиданная, нетравматическая смерть больного, страдавшего эпилепсией, засвидетельствованная или незасвидетельствованная, когда посмертная экспертиза не выявляет анатомическую или токсикологическую причину смерти (англ.: sudden unexpected death in epilepsy [SUDEP]).

Попытка стандартизации СВСЭП была предпринята в США (Food and Drug Administration [FDA] и Burroughs-Wellcome) в 1993 году, когда были сформулированы следующие критерии синдрома, использующиеся в настоящее время в большинстве стран:

[1] больной страдал активной эпилепсией (имел текущие неспровоцированные эпилептические припадки);
[2] больной умер неожиданно в состоянии относительного здоровья;
[3] смерть произошла внезапно (в течение нескольких минут);
[4] смерть произошла при обычных условиях жизни или при незначительных нагрузках;
[5] не найдено других медицинских причин смерти по данным аутопсии;
[6] смерть не была прямым следствием эпилептического припадка или эпилептического статуса.

Обратите внимание: наличие эпилептического припадка в ближайший период времени не исключает диагноз СВСЭП в тех случаях, если смерть не произошла непосредственно во время эпилептического припадка.

С целью дальнейшей детализации клинических случаев СВСЭП были также выделены следующие позиции:

■ определенный СВСЭП: случаи внезапной смерти у больного, страдавшего эпилепсией, когда имеются все 6 вышеперечисленных критериев этого синдрома и достаточные описания обстоятельств смерти или посмертный эпикриз;
■ вероятный СВСЭП: случаи внезапной смерти у больного, страдавшего эпилепсией, когда имеются все 6 вышеперечисленных критериев этого синдрома, но описания обстоятельств смерти недостаточные;
■ возможный СВСЭП: СВСЭП не может быть исключен, но нет сведений относительно обстоятельств смерти больного, страдавшего эпилепсией, и недоступны какие-либо посмертные описания обстоятельств смерти (или посмертный эпикриз);
■ не СВСЭП: установлены другие причины смерти больного, страдавшего эпилепсией, которые свидетельствуют о том, что диагноз СВСЭП маловероятен.

До настоящего времени точные патофизиологические механизмы СВСЭП окончательно не установлены. M.P. Earnest и соавт. (1992) в качестве основного механизма СВСЭП рассматривают либо эпилептический приступ с развитием немедленной фатальной аритмии, либо последовательно возникающие приступ, восстановление, а затем отсроченная вторичная остановка дыхания или аритмия. Точка зрения о том, что именно сердечная аритмия является наиболее вероятным механизмом внезапной смерти при эпилепсии, поддерживается в настоящее время большинством исследователей. Об этом свидетельствуют как патолого-анатомические находки, так и описания (немногочисленные) очевидцев.

Запомните: при эпилепсии аритмия, в межприступном и послеприступном периодах, - одна из ведущих причин внезапной смерти (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, синусовая бради- и тахикардия, блокада проведения через атрио- вентрикулярное соединение, остановка синусного узла, изменения сегмента ST и зубца Т).

Обратите внимание: при рассмотрении механизмов развития внезапной смерти при эпилепсии правильнее говорить о совокупности сердечных и внесердечных факторов, которые участвуют в СВСЭП; вероятно, эпилептический очаг в головном мозге подавляет активность сердечного и дыхательного центров.

Возможные факторы риска СВСЭП (Monte C.P. et al., 2007):
Синдром внезапной смерти при эпилепсии СВСЭП  - 1.png
Основные положения стратегии предотвращения СВСЭП. Несмотря на то, что современное состояние проблемы СВСЭП еще далеко от окончательного решения, имеющийся на сегодняшний день уровень знаний о природе и механизмах СВСЭП позволяет выделить ряд основных моментов этапной стратегии предотвращения СВСЭП:

1. Раннее выявление больных группы риска СВСЭП, представленных, в основном, молодыми мужчинами в возрасте от 20 до 40 лет с резистентной к терапии симптоматической эпилепсией, имеющими частые генерализованные тонико-клонические приступы (особенно в ночные часы) и принимающими более одного антиэпилептического препарата (АЭП) одновременно.

2. Коррекция управляемых факторов риска СВСЭП, включающая установление контроля над эпилептическими приступами за счет индивидуально подобранной антиэпилептической терапии, избегание политерапии, строгое соблюдение режима приема АЭП и регулярный мониторинг уровня АЭП в крови.

3. Проведение больным группы риска СВСЭП углубленного клинического обследования, включающего синхронную амбулаторную регистрацию ЭЭГ и ЭКГ, полиграфический мониторинг сна, исследова- ние сердца (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция, эхокардиография) и вегетативной нервной системы (вариабельность ритма сердца, вызванный кожный симпатический потенциал).

4. Воздействие на основные звенья патогенеза СВСЭП, в том числе, лечение нейрогенных нарушений ритма и проводимости сердца, коррекция дыхательных нарушений, регуляция вегетативного баланса между симпатической и парасимпатической системами путем тренировочных упражнений, назначения бета-блокаторов и низких доз атропина или скополамина.

5. При возникновении повторных эпизодов брадикардии и асистолии, связанных с эпилептическими приступами, необходимо рассмотреть вопрос об имплантации электро-кардио-стимулятора.

6. Возможно применение с профилактической целью селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетина, который показал свою эффективность в генетической модели мышей с аудиогенной эпилепсией, приводя к снижению связанной с судорогами вероятности остановки дыхания. В исследованиях на животных флуоксетин показал противоэпилептические свойства. Однако препарат в больших дозах может вызвать генерализованные тонико-клонические судороги и взаимодействовать с другими АЭП.

7. Важным компонентом стратегии предотвращения СВСЭП может также являться обеспечение круглосуточного наблюдения за больными с высоким риском СВСЭП со стороны родственников, работников социальных органов и медицинского персонала и оказание незамедлительной помощи больным при развитии эпилептических приступов.

8. Совместное ведение данных больных неврологами-эпилептологами и кардиологами позволит уменьшить риск СВСЭП и позволит обеспечить качественную диспансеризацию данной категории пациентов.

Подробнее о СВСЭП Вы можете прочитать в следующих источниках:

статья «Синдром внезапной смерти при эпилепсии» Н.А. Шнайдер, А.В. Садыкова, С.Ю. Никулина, В.А. Шнайдер (журнал «Медицина экстремальных ситуаций» № 2 (36), 2011) [читать];

статья «Внезапная смерть при эпилепсии: эпидемиология, факторы риска, патофизиологические механизмы и пути ее снижения» Н. Г. Люкшина ГБУЗ СО «Тольяттинская городская детская больница №1», Тольятти (журнал «Вестник эпилептологии» 2015 - 2016, стр. 12) [читать];

статья «Синдром внезапной смерти при эпилепсии» Шалькевич Л.В., Хлебус Н.А., Кот Д.А., Филипович Е.К. (журнал «Неврология и нейрохирургия (Восточная Европа)» 2013) [читать];

статья «Внезапная смерть при эпилепсии» И.И. Аверина, М.И. Берсенёва, О.Л. Бокерия; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (журнал «Анналы аритмологии», № 1, 2010) [читать];

статья «Нарушения сердечного ритма и эпилепсия» А.А. Овчинникова, С.Е. Гуляева, А.А. Юрченко, А.В. Лантух (Тихоокенский государственный медицинский университет, г. Владивосток), С.А. Гуляев (Институт детской неврологии и эпилептологии им. Святителя Луки [Войно-Ясенецкого], г. Москва), А.В. Овчинников (НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД», г. Владивосток); Дальневосточный медицинский журнал, №1, 2016 [читать];

сообщение в сборнике публикаций «2013 год в неврологии: результаты исследований, которые могут изменить практику» (медицинская газета «Здоровье Украины» 15.04.2014) [читать];

статья «Синдром Бругада у пациентов психиатрического профиля с анатомически изменённым сердцем» И.Н. Лиманкина; Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 имени П.П.Кащенко (журнал «Вестник аритмологии», № 62, 2010) [читать].
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 07:52
Благодарил (а): 6677 раз
Поблагодарили: 5679 раз

Синдром внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП)

Сообщение URSA » 21 фев 2018, 16:23 #2

Внезапная смерть при эпилепсии: эпидемиология, факторы риска, патофизиологические механизмы и пути ее снижения
Н. Г. Люкшина
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская детская больница №1», Тольятти

(статья о том, что и как происходит с системами организма при приступе на фоне приема АЭП)
 Скрытый текст:
Патофизиологические механизмы внезапной смерти при эпилепсии
Гормональные и метаболические изменения

/.../ SUDEP – Sudden unexpected death in epilepsy /.../


До настоящего времени точные патофизиологические механизмы SUDEP окончательно не установлены, но почти ни у кого из исследователей не остается сомнений в существовании непосредственной связи с эпилептическими приступами. M.P. Earnest и соавт. [11] в качестве основного механизма SUDEP рассматривают либо эпилептический приступ с развитием немедленной фатальной аритмии, либо последовательно возникающие приступ, восстановление, а затем отсроченная вторичная остановка дыхания или аритмия.

Точка зрения о том, что именно сердечная аритмия является наиболее вероятным механизмом внезапной смерти при эпилепсии, поддерживается в настоящее время большинством исследователей [7, 8, 19, 28, 29, 30, 42]. Об этом свидетельствуют как патологоанатомические находки, так и немногочисленные описания очевидцев.

Об изменениях сердечного ритма во время эпилептических приступов известно давно и их обнаружение является скорее правилом, чем исключением. Еще W. Penfield и T. Erikson (1941) демонстрировали возникновение эпизодов пароксизмальной тахикардии при приступах височной эпилепсии.

Фатальные сердечные аритмии при эпилепсии могут возникать как иктально, так и интериктально. Ericson T. первым из исследователей систематически изучал иктальные изменения на ЭКГ [12]. Он сообщил, что тахикардия, аритмии сердца, и вторичное уплощение Т-волны чаще возникают при эпилептическом очаге в правой височной доле.

Брадикардия, а затем тахикардия были зафиксированы в 64% случаях абсансов и в 100% – при генерализованных тонико-клонических приступах.

Последующие недавно проведенные исследования с одновременной записью электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и электрокардиограммы (ЭКГ) сообщают о тахикардии в 74-92% при сложных парциальных приступах. Стойкая брадикардия встречается реже, о ней сообщается в 3-7% случаев при сложных парциальных приступах.

Иктальные нарушения сердечного ритма и проводимости были зарегистрированы у 5-42% больных с парциальными приступами. Иктальная тахикардия была зарегистрирована в 83% судорожных приступов, и брадикардия может
сопровождать около 4% судорожных приступов.

Во время эпилептического приступа у пациентов регистрировалось длительное снижение частоты сердечных сокращений, которое продолжалось в большинстве случаев в течение всего приступа. У большинства пациентов снизилась перфузия мозга, что могло привести к летальному исходу. Аналогичные результаты были зарегистрированы и в других исследованиях [44].

Потенциальный механизм этого явления – распространение электрической активности на область миндалины, которая имеет эфферентные связи с кардиорегуляторным центром в продолговатом мозге. Аритмия может быть следствием этих процессов.

Массивный симпатической всплеск во время судорожного приступа и ингибирование n.vagus могут быть другим возможным механизмом повышения эктопической активности желудочков. В тоже время чрезмерная стимуляции блуждающего нерва может привести к блокаде сердечного ритма. Сердечная аритмия в межприступном периоде является другим потенциально смертельным состоянием.

Оценка вегетативных сердечно-сосудистых рефлексов у пациентов с эпилепсией указывает на дисфункции симпатической и парасимпатической систем.

Хорошо известное снижение вариабельности сердечного ритма повышает уязвимость кардиорегуляторных центров, что приводит к увеличению желудочкового автоматизма и, таким образом, вероятности аритмии. Механизм дисфункции вегетативной нервной системы при эпилептических пароксизмах может быть многофакторным.

Кроме того, в вегетативных центрах могут произойти физиологические или анатомические изменения. Примером таких изменений является межприступный гипометаболизм в районе, прилегающем к эпилептическому очагу, на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Кроме того, вскрытие пациентов с SUDEP показало фиброз проводящей системы сердца у 33% пациентов.

Повторные воздействия катехоламинов, как известно, вызывают фиброз миокарда и могут способствовать формированию новых очагов сердечной аритмии.

Наряду с пароксизмальной тахикардией во время эпилептического приступа описаны также фибрилляция предсердий и желудочков, синусовая бради- и тахикардия, блокада проведения через AV-соединение, изменения сегмента ST и зубца T [3, 7].

Потенциальную опасность возникновения SUDEP могут представлять случаи фибрилляции желудочков [27; 43], выраженной брадикардии с асистолией [26], а также случаи острой миокардиальной ишемии с депрессией сегмента ST и остановкой сердца [62].

Имеются данные, что большую вероятность развития аритмии сердца и внезапной смерти имеют больные эпилепсией с сопутствующей латентной кардиальной патологией. Неблагоприятным фактором в отношении возникновения аритмии сердца является вовлечение в эпилептогенный процесс миндалины [15, 16] и островка мозга [50].

Важную роль в возникновении SUDEP также играют нарушения дыхания.

В ряде случае они могут быть обусловлены чисто механическими причинами, например, положением головы, препятствующем нормальному дыханию, что было выявлено L. Nashef и соавт. [41] у 42% внезапно умерших больных.

Особого внимания заслуживают клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие, что причиной SUDEP могут служить сопутствующие эпилептическому приступу центральная гиповентиляция и апноэ [20, 21].

В исследовании L. Nashef и соавт. [41] центральное апноэ продолжительностью от 10 до 63 секунд было выявлено у 10 из 17 больных эпилепсией при вторично-генерализованных, сложных парциальных и тонических приступах, у 3 больных центральное апноэ сочеталось с обструктивными апноэ, а у 4 больных апноэ сопровождалось рефлекторной брадикардией и остановкой синусового узла.

Подтверждением важной роли нарушений дыхания в патогенезе SUDEP служит также частое (более 80% случаев) обнаружение у внезапно умерших больных эпилепсией признаков нейрогенного отека легких на аутопсии [18, 20, 22]. По данным C.F. Terrance и соавт. [60, 61], возникновение нейрогенного отека легких усугубляет постиктальные метаболические расстройства и способствует развитию фатальных сердечных аритмий.

Базовый механизм нейрогенного отека легких включает массивное сужение сосудов как альфа-адренергический ответ, приводящий к легочной гипертензии.

Кроме того, высокое содержание белка в альвеолах указывает на серьезное повреждение эндотелиальных мембран,
что приводит к увеличению легочной проницаемости.

Синдром центрального апноэ характеризуется прекращением спонтанных дыхательных движений во время сна.

Судороги, как известно, вызывают центральное апноэ за счет прямого распространения электрического разряда на дыхательный центр. Эпизоды апноэ продолжительностью 10-63 с сопровождаются значительным падением насыщения крови кислородом.

У людей с височной эпилепсии, по сравнению со здоровыми, в проведенных исследованиях было показано снижение вариабельности сердечного ритма, особенно в ночное время. [56, 65, 66, 67]. Это открытие может иметь отношение к SUDEP, который регистрируется чаще всего в ночное время. Сокращение вариабельности сердечного ритма отражает дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим контролем сердечной деятельности у больных эпилепсией.

Электрические свойства сердца также могут изменяться при эпилепсии, хотя имеющиеся данные не являются окончательными. Амбулаторное мониторирование ЭКГ показало, что возникновение межприступных сердечных аритмий (например, увеличение числа желудочковых и предсердных экстрасистол, возникновение бигеминии или тригеминии) у людей с эпилепсией (5,3%) было близко к общепопуляционным показателям [23]

В тоже время 12-канальная запись ЭКГ покоя отображает более высокую ЧСС (в соответствии с увеличением симпатического влияния или снижением парасимпатического тонуса), и продолжительность QT-интервала была немного больше у людей, страдающих эпилепсией, чем в контрольной группе [9].

ЭКГ-аномалии, такие как блокада пучка Гиса, изменения Т-волны и АВ-блокада первой степени, были найдены примерно у 35% людей с эпилепсией и фармакорезистентностью, при отсутствии диагностированных заболеваний сердца [45].

Полагают, что в основе наблюдающихся при SUDEP кардиореспираторных нарушений лежит вызываемая эпилептической активностью вегетативная дисфункция, характерной чертой которой является симпатическая гиперактивность с вторичной катехоламиновой интоксикацией.

В последние годы появились публикации, акцентирующие внимание на связи увеличения числа эпилептических приступов и частоты внезапных смертей больных эпилепсией с повышением геомагнитной активности свыше 50 нанотесла [51]. Считают, что снижение ночной концентрации эндогенного антиконвульсанта мелатонина под влиянием внезапного повышения геомагнитной активности может вызывать фатальные сердечные аритмии [51].

Частое выявление субтерапевтических концентраций антиконвульсантов в плазме крови у внезапно умерших больных эпилепсией свидетельствует, что несоблюдение режима приема АЭП может играть роль в возникновении SUDEP [35]. В исследовании G. Kenneback и соавт. [24] внезапное прекращение приема АЭП сопровождалось уменьшением вариабельности ритма сердца и повышением желудочкового автоматизма, т.е. нарушениями, ассоциирующимися с риском внезапной сердечной смерти.

В тоже время, как показали экспериментальные исследования, концентрация ряда АЭП, главным образом, фенитоина и фенобарбитала, имеет тенденцию к снижению уже после смерти, что необходимо учитывать при оценке «терапевтического уровня» препаратов в плазме крови [37; 65,72].

Связь SUDEP с приемом карбамазепина обсуждается в работах P.L. Timmings [63,64]. Отмечена существенно большая частота употребления карбамазепина в группе внезапно умерших больных эпилепсией по сравнению со средними показателями применения карбамазепина в отделении эпилепсии (79% и 38% соответственно).

В качестве вероятных патофизиологических механизмов SUDEP рассматриваются:

(1) вызываемое карбамазепином удлинение интервала QT в сочетании с проаритмическим эффектом эпилептических разрядов может приводить к выраженной электрической нестабильности сердца и, как следствие, к внезапной аритмии и смерти;

(2) чрезмерное торможение ствола мозга после приступа может приводить к ослаблению или преходящему прекращению функционирования центрального гипоксического или гиперкапнического респираторного механизма с последующей постиктальной остановкой дыхания, прогрессированием гипоксии, вторичным нарушением сердечной деятельности и смертью от гипоксии или терминальной сердечной аритмии.

Проведены исследования, показавшие индуцированное антиконвульсантами сокращение интервала QT, возникающее при применении карбамазепина, руфинамида и примидона. Ламотриджин в исследованиях продемонстрировал блокаду калиевых каналов, в результате чего возможно удлинение сердечной реполяризации и удлинение интервала QT, что в свою очередь может привести у увеличению риска смертельной тахиаритмии желудочков [6,52].

Гормональные и метаболические изменения

Различные гормоны, такие как пролактин, вазопрессин, АКТГ, кортизол, окситоцин и адреналин, выделяются при генерализованных тонико-клонические судорогах [1,38]. Кроме того, изменения при генерализованных тоникоклонических приступах, связанные с электролитами и рН крови, были зарегистрированы в организме человека и животных моделях [21].

Например, уровень калия в плазме увеличился в два раза в течение 4 минут после прекращения судорожных приступов у овец и сопровождался существенным снижением рН [21]. Как гиперкалиемия, так и ацидоз влияют на сердечную возбудимость, соответственно изменяя частоту сердечных сокращений, эктопическую активность и
сердечную реполяризацию [53].

Эти гормональные и метаболические изменения могут способствовать в дальнейшем возникновению брадиаритмии или тахиаритмии и тем самым являться фактором риска внезапной смерти при эпилепсии.

Основные положения стратегии предотвращения SUDEP

Несмотря на то, что современное состояние проблемы SUDEP еще далеко от окончательного решения, имеющийся на сегодняшний день уровень знаний о природе и механизмах SUDEP позволяет выделить ряд основных моментов этапной стратегии предотвращения SUDEP:

1. Раннее выявление больных группы риска SUDEP, представленных, в основном, молодыми мужчинами в возрасте от 20 до 40 лет с резистентной к терапии симптоматической эпилепсией, имеющими частые генерализованные тонико-клонические приступы (особенно в ночные часы) и принимающими более одного АЭП одновременно [28, 29].

2. Коррекция управляемых факторов риска SUDEP, включающая установление контроля над эпилептическими приступами за счет индивидуально подобранной антиэпилептической терапии, избегание политерапии, строгое соблюдение режима приема АЭП и регулярный мониторинг уровня АЭП в крови [35, 48].

3. Проведение больным группы риска SUDEP углубленного клинического обследования, включающего синхронную амбулаторную регистрацию ЭЭГ и ЭКГ, полиграфический мониторинг сна, исследование сердца (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция, эхокардиография) и вегетативной нервной системы (вариабельность ритма сердца, вызванный кожный симпатический потенциал) [32, 62].

4. Воздействие на основные звенья патогенеза SUDEP, в том числе, лечение нейрогенных нарушений ритма и проводимости сердца, коррекция дыхательных нарушений, регуляция вегетативного баланса между симпатической и парасимпатической системами путем тренировочных упражнений, назначения бета-блокаторов и низких доз атропина или скополамина [54, 57].

5. При возникновении повторных эпизодов брадикардии и асистолии, связанных с эпилептическими приступами, необходимо рассмотреть вопрос об имплантации электрокардиостимулятора [26].

6. Возможно применение с профилактической целью селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетина, который показал свою эффективность в генетической модели мышей с аудиогенной эпилепсией, приводя к снижению связанной с судорогами вероятности остановки дыхания [69]. В исследованиях на животных флуоксетин показал противоэпилептические свойства

[13]. Однако препарат в больших дозах может вызвать генерализованные тонико-клонические судороги и взаимодействовать с другими АЭП [31, 46].

7. Важным компонентом стратегии предотвращения SUDEP может также являться обеспечение круглосуточного наблюдения за больными с высоким риском SUDEP со стороны родственников, работников социальных органов и медицинского персонала и оказание незамедлительной помощи больным при развитии эпилептических приступов [27].

8. Совместное ведение данных больных неврологами-эпилептологами и кардиологами позволит уменьшить риск SUDEP и позволит обеспечить качественную диспансеризацию данной категории пациентов.

(большая библиография в оригинале по ссылке - надо нажать на заголовок, чтобы перейти к оригиналу статьи в журнале "Вестник эпилептологии")
Аватара пользователя
URSA
Археограф
Сообщения: 3901
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 07:52
Благодарил (а): 6677 раз
Поблагодарили: 5679 раз

Синдром внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП)

Сообщение URSA » 21 фев 2018, 17:37 #3

Внезапная смерть при эпилепсии
И. И. Аверина, М. И. Берсенёва*, О. Л. Бокерия
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва, 2010 г.

Статья про сердечные и другие механизмы возникновения синдрома внезапной смерти при эпилепсии - познавательно, в плане понимания, что именно происходит с сердцем при приступе и как можно подстраховаться. Многие из этих изменений физиологичны и не приводят к смертельным осложнениям, однако некоторые из них являются потенциально опасными для жизни.
 Скрытый текст:
СЕРДЕЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ SUDEP

Нарушения ритма сердца остаются главной причиной внезапной смерти в популяции, при
эпилепсии аритмия – одна из ведущих причин внезапной смерти. W. Penfield и T. Erikson в 1941 г. одними из первых продемонстрировали возможность возникновения эпизодов тахикардии при приступах эпилепсии.

Позже различные авторы подтвердили, что эпилептические припадки сопровождаются
нарушениями ритма сердца. Многие из этих изменений физиологичны и не приводят к смертельным осложнениям, однако некоторые из них являются потенциально опасными для жизни. По данным F. Rugg-Gunn и соавт. [30], увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время припадка отмечается у подавляющего большинства больных эпилепсией. При этом она нередко достигает нескольких сотен сокращений в минуту.

Наряду с пароксизмальной тахикардией во время эпилептического приступа могут наблюдаться также фибрилляция предсердий, синусовая брадии тахикардия, блокада проведения через атриовентрикулярное соединение, остановка синусного узла, изменения сегмента ST и зубца Т [28, 29].

В последние годы получены доказательства того, что именно сердечная аритмия является наиболее вероятной причиной «внезапной необъяснимой» смерти больных эпилепсией [28, 29, 30].

По утверждению J. Duncan и соавт., «…внезапная неожиданная смерть при эпилепсии может быть следствием летальных неврогенных сердечных аритмий».

Патофизиологические механизмы возникновения аритмий сердца при эпилепсии окончательно не установлены, но предполагается, что среди них ведущая роль принадлежит нарушениям вегетативной нервной системы и сочетанным мембранным сдвигам в структурах сердца и мозга.

E. Ronkainen и соавт. изучали вариабельность сердечного ритма (ВСР) при эпилепсии и доказали, что низкая ВСР преимущественно в ночное время характерна для всех больных эпилепсией, при этом брадикардия может усугубляться некоторыми противоэпилептическими препаратами [29].

Для оценки наличия нарушений ритма сердца у больных эпилепсией проводилось одновременное длительное мониторирование ЭЭГ и ЭКГ.

Особенно ценным дополнением к мониторингу ЭЭГ и ЭКГ может служить видеозапись ночного сна. ЭЭГ-мониторинг включал в себя регистрацию электроэнцефалографической картины, что позволяло определить наличие или отсутствие эпилептиформной активности во время сна, поскольку известно, что в ряде случаев выраженность эпилептиформной активности может варьировать в зависимости от определенных фаз и стадий сна (как правило нарастание эпилептиформной активности происходит в глубоких стадиях сна). Это особенно важно для тех пациентов, у которых стандартная энцефалография не выявляет никаких изменений (см. рисунок).

Кроме того, проводилось одновременное мониторирование ЭКГ по Холтеру с записью в 12 стандартных отведениях. При этом у большинства больных эпилепсией отмечались выраженные брадикардии и асистолии, которые требовали имплантации ЭКС приблизительно в 21% случаев. Однако только у 2,1% больных зарегистрированные приступы были связаны с брадикардией или асистолией [30].

Исследования, проведенные С. Keller и J. Williams [47], показали, что роль функциональной асимметрии полушарий в регуляции деятельности сердца обусловлена вовлечением в патологический процесс коры островка головного мозга, обладающей выраженной хронотропной организацией. При этом кора левого островка ответственна преимущественно за парасимпатические, а правого – за симпатические кардиоваскулярные влияния.

Массивное повреждение коры левого полушария с вовлечением островка мозга часто влечет за собой развитие аритмий, которые в свою очередь могут стать причиной смерти больного.

S. J. Tavernor и соавт. посвятили свои исследования изучению изменения сегмента ST и удлинению интервала Q–T во время приступов эпилепсии [40]. Было установлено, что удлинение интервала Q–T отмечалось во всех случаях, где
впоследствии развился SUDEP.

Северокорейские ученые изучали влияние противоэпилептических препаратов на продолжительность интервала Q–T на электрокардиограмме.

Проведено исследование влияния монотерапии (топиромат, вальпроат натрия, карбамазепин) и комбинированного назначения противоэпилептических препаратов у 178 детей в возрасте от 1 мес
до 18 лет. Установлено, что применение противоэпилептических средств не способствует удлинению интервала Q–T на ЭКГ. Однако авторы подчеркивают, что необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Большой интерес у ученых вызывает изучение патологоанатомической картины больных, умерших от SUDEP [8]. При этом в одном проспективном исследовании было подчеркнуто, что фиброзные изменения в миокарде были обнаружены у 40% больных, умерших внезапно, против 6,6% из контрольной группы. Однако в последующем
не было найдено подобных достоверных отличий.

В целом нарушения ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией характеризуются большим разнообразием и выраженностью, что свидетельствует об определенной связи этих нарушений с наличием органических изменений в головном мозге. Однако определенные выводы сделать сложно, потому что синкопальные состояния, протекающие иногда с судорожным синдромом, могут развиваться в результате первичной сердечной аритмии, и судорожные припадки при эпилепсии сопровождаются аритмиями.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ SUDEP

По данным Р. Schraeder [34], респираторный синдром взрослых часто развивается у больных с эпилептическим статусом, а остановка дыхания может произойти во время или сразу после генерализованных судорог и в свою очередь может привести к развитию сердечных аритмий. Например, мониторинг видео-ЭЭГ зафиксировал
у 20-летнего пациента апноэ после судорожного припадка, а при мониторировании ЭКГ зарегистрирован нормальный сердечный ритм и отсутствие асистолии до тех пор, пока не развилось апноэ.

После восстановления сознания пациента не было получено данных за ТЭЛА, отек легкого или обструкцию дыхательных путей [38]. Интересно, что у наблюдаемых в стационаре больных даже после остановки дыхания пульс оставался нормальным.

Мониторинг видео-ЭЭГ позволил установить у 55% мониторируемых больных апноэ (более 10 с), связанное с эпилептическими приступами, при этом в 35% случаев сатурация падала ниже 85%.

Самая длительная остановка дыхания составила 63 с, при этом сатурация снижалась до 55% [23, 24].

Кроме того, на вскрытии больных, страдавших эпилепсией, часто диагностируют отек легких [42].

Исследования, проведенные на животных, подтвердили вклад остановки дыхания в механизм развития внезапной смерти при эпилепсии.

S. Johnston и соавт. [13, 14] при изучении овец обнаружили, что дыхательная гиповентиляция в подавляющем большинстве случаев предшествовала нарушениям ритма сердца. Подобные наблюдения были замечены и в экспериментах на мышах [44]. При этом подчеркивается, что серотонинэргические механизмы играют важную роль.

Назначение ингибитора обратного захвата серотонина – флуоксетина приводило к значимому уменьшению частоты постэпилептической остановки дыхания [43], а после снижения в сыворотке крови мышей концентрации флуоксетина частота остановки дыхания во время генерализованного судорожного синдрома вновь увеличивалась. Антисеротонические препараты имели противоположный эффект на мышей.

ОБСУЖДЕНИЕ

При рассмотрении механизмов развития внезапной смерти при эпилепсии правильнее говорить о совокупности сердечных и внесердечных факторов, участвующих в SUDEP; вероятно, эпилептический очаг в головном мозге подавляет активность сердечного и дыхательного центров.

Опираясь на современный уровень знаний, мы, к сожалению, не можем установить достаточные профилактические меры, простые и надежные, которые привели бы к снижению смертности в этой группе больных. Несомненно одно: необходимо совершенствовать методы контроля эпилепсии, что включает разработку новых и улучшение имеющихся противоэпилептических препаратов, а также проведение разъяснительной работы с больными о необходимости контроля своего заболевания

При неэффективности ПЭП больной должен быть направлен на хирургическое лечение [35]. Кроме того, большая часть исследователей считают, что возможность контролировать больных эпилепсией в ночное время может явиться значимой профилактической мерой [23, 24], так как смерть больного эпилепсией чаще происходит ночью, без свидетелей и без оказания своевременной помощи.

У детей, родители которых тщательно следят за больным ребенком, регистрируются более низкие показатели SUDEP, что лишний раз доказывает необходимость контроля больного в ночные часы, когда эпилептический приступ может быть своевременно распознан, а фатальная остановка дыхания предотвращена.

Доказано, что простое изменение положение тела больного, переворачивание его или просто поглаживание восстанавливает дыхание, вовремя проведенные ингаляции кислорода спасают жизнь, а нарушение трахеобронхиальной проходимости, асфиксия постельным бельем во время приступа (71% больных при SUDEP были
найдены лежащими ничком) могут быть устранены вовремя оказанной помощью.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ПРИ ДРУГИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ

Внезапная смерть, ассоциированная с острыми неврологическими нарушениями, рассматривается как неврогенная смерть. Главным механизмом развития смерти в этих ситуациях является повышение внутричерепного давления.

Расширение желудочков головного мозга, сопровождающееся повышением внутричерепного давления, называется «гипертензионно-гидроцефальным синдромом» и приводит к выраженной сердечно-сосудистой нестабильности.

При этом довольно часто развиваются нарушения ритма сердца, проявляющиеся на ЭКГ изменениями зубца Т («мозговые волны Т»), удлинением интервала Q–T и волны U.

А. Hays и М. Diringer (2006 г.) исследовали уровень тропонина при неврогенных смертях. Повышенный уровень сердечного тропонина отмечался у больных, перенесших внутримозговое кровоизлияние, что часто ассоциировалось с высоким уровнем госпитальной летальности [12].

Вероятно, можно установить следующие связи: повышение внутричерепного давления приводит к внутричерепным кровоизлияниям, которые в свою очередь нарушают деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем, проявляющиеся фатальными нарушениями ритма и остановкой дыхания.

Известно, что у больных c энцефалопатиями часто развиваются нарушения сердечной проводимости, приводящие к сердечной смерти [10, 32]. Например, АВ-блокада I степени – наиболее частое нарушение проведения при миотонической дистрофии, а подчас и первый симптом заболевания.

F. Goodwin и F. Muntoni (2005 г.), изучавшие распространенность нарушений ритма сердца при мышечных дистрофиях с поражением скелетной мускулатуры, показали, что внезапная сердечная смерть развивается вследствие желудочковых нарушений ритма и увеличения интервала Q–T [9, 10].

Метаболические заболевания миокарда, так называемые кардиомиопатии, обусловленные генетическими нарушениями, сопряжены с высоким риском смерти также из-за нарушения проводимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, внезапная смерть может развиться в результате острой неврологической катастрофы, при этом сердечная недостаточность развивается вторично.

Огромный интерес представляет собой синдром внезапной смерти при эпилепсии, при которой сердечная патология очевидна, но при этом мало доказана. Внезапная неожиданная смерть на фоне относительного благополучия предполагает наиболее очевидной причиной развитие нарушений ритма сердца. Понимание и предотвращение
развития SUDEP актуально и является целью многих проводимых мультицентровых исследований.

(библиография имеется в оригинале статьи - переход по ссылке в журнал АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2010 при нажатии названия статьи в заголовке)
Ответить